注射隆鼻术中引发血管栓塞和动眼神经损伤的临床治疗

徐赤宇 潘宝华 李富强 李大铁

[摘要]目的：探讨注射隆鼻术中引发的血管栓塞和动眼神经损伤的对症紧急处置及后续治疗。方法：对2例注射隆鼻术中出现血管栓塞且其中1例合并有动眼神经受损的患者紧急进行玻璃酸酶注射、抗感染、扩血管、营养神经、改善局部组织微循环和高压氧舱等多种促进局部皮肤血运、减压和营养神经等对症治疗及护理。结果：患者因血管栓塞引发的血运障碍恢复正常，无明显瘢痕残留；其中1例合并有动眼神经受损患者已康复，处理后90d随诊，局部皮肤未见异常，眼科检查未见明显异常。结论：注射隆鼻术中小血管栓塞引发的皮肤血运障碍和眼部视力感觉异常，采取积极对症紧急处置和后续眼科专项特殊对症救治，可有效避免并发症的产生，获得良好愈后。

[关键词]透明质酸；注射；隆鼻术；皮肤血运障碍；眼科；动眼神经

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）03-0047-03

Clinical Treatment of Vascular Embolism and Oculomotor Nerve Injury During Rhinoplasty by Injection

XU Chi-yu1，PAN Bao-hua1，LI Fu-qiang1，LI Da-tie2

（1.Chongqing Huamei Cosmetology Hospital，Chongqing 400015，China；2.Yunan Huamei Mylike Cosmetology Hospital，Kunming 650021，Yunnan，China）

Abstract： Objective To discuss the emergency treatment and follow-up treatment of vascular embolism and oculomotor nerve injury caused by injection for rhinoplasty. Methods There were multiple therapeutic methods to promote skin circulation， reduce pressure of affected area and give nutrition to patients with embolism. The methods included injecting hyaluronidase， using anti-infection， dilating blood vessels， nourishing nerve system， accelerating circulation system， and hyperbaric oxygen therapy. Results Patients with vascular impairment caused by vascular embolization returned to normal and no residual scar remained. One cases of patients with oculomotor nerve injury were recovered after 3 months， and there was no abnormal skin in the local skin and no obvious abnormalities in the ophthalmology examination. Conclusion It is effective to take therapeutic procedures to help patients with embolism as well as oculomotor nerve damage causing by injection for rhinoplasty.

Key words： haluronic acid； injection； rhinoplasty； embolism； ophthalmology； oculomotor nerve

我國大多属于蒙古人种，蒙古人种的鼻部特征为鼻梁矮塌，鼻孔较大，具有比较肥厚的皮肤软组织，鼻软骨相对薄弱，鼻骨较小[1]。在传统的鼻部整形术中，主要是对鼻梁部进行垫高[2]。透明质酸注射隆鼻作为一种新形鼻整形方式优势是非常明显的，其避免了传统外科手术创伤最大的弊端，缩短了术后恢复期。简单灵活的操作、最小的创伤、最小的风险达到了医生和求美者都满意的结果。因此，注射鼻整形在整形美容市场中接受度越来越高，得到了迅速推广和普及[3]。但随着注射隆鼻术的盛行，近年来注射隆鼻的风险也逐渐显现，目前因为鼻部血管变异而引发并发症的案例报道也呈逐年上升趋势。笔者针对临床工作中遇到的2例因透明质酸注射隆鼻术造成的血管（静脉）栓塞及动眼神经受损患者的治疗及其预后情况进行报道，具体如下。

1 临床资料

1.1 病例1：女，20岁。自觉鼻梁塌陷多年，于2016年8月11日在笔者科室行“透明质酸注射隆鼻术”，用钝针从鼻尖处进针，顿性穿过鼻翼间韧带，沿着鼻正中线紧贴鼻骨缓慢至鼻额骨处，回抽未见出血，缓慢边退针边推注透明质酸，顺利注射1ml后拔针。患者自诉当退针注射到鼻翼软骨部位时右侧鼻翼有轻微刺痛感，术后5min发现右侧鼻翼皮肤青斑伴麻木。

1.1.1 治疗方法：采用综合治疗，立即给予局部注射玻璃酸酶150U，同时给予局部热敷，观察30min后发现右侧鼻翼处皮肤青紫好转。回家后嘱继续冰敷，次日晨自觉鼻部轻微肿胀，午时发现右侧鼻翼和右侧鼻背出现皮肤花斑样改变，下午来院给予鼻部皮肤变色区域再次注射玻璃酸酶150U。第2天晨间自觉鼻部肿胀显著，来院查体见患者右侧鼻尖部、右侧鼻背中端皮肤瘀紫明显，呈花斑状，面积分别为 1.0cm×1.5cm、2.5cm×3.5cm。右侧鼻翼最为严重，上方可见白色点状分泌物，无破溃。花斑部位可见充血反应阳性，局部有明显压痛，患者视力检查后无异常。考虑为鼻翼局部血管栓塞导致面部皮肤血运障碍并继发皮肤过敏反应，采用地塞米松磷酸钠注射液、维生素C注射液抗过敏，注射用头孢他啶预防感染，丹参注射液改善微循环，鼻翼处针刺放血后局部涂硝酸甘油注射液（或软膏）、安多福消毒液局部湿敷扩血管、减少渗出，右侧鼻腔内外涂百多邦软膏等改善局部组织缺氧等对症治疗和精心护理。

1.1.2 治疗效果：经上述措施治疗1～3d，3d后发现鼻部瘀青紫颜色逐渐减淡，范围逐渐缩小，鼻部皮肤肿胀明显消失，有轻微压痛。15d后随诊复查局部脱痂，皮肤有轻微色素沉着，无明显瘢痕残留（见图1～4）。30d后复查局部皮肤未见明显异常，90d后随访鼻部皮肤无色素沉着，右侧鼻翼处皮肤有少许点状瘢痕。

1.2 病例2：女，19岁，自觉鼻梁塌陷和下巴短小多年，于2016年9月2日在笔者科室行“透明质酸注射隆鼻术和隆颏术”，用钝针从鼻尖处进针，顿性穿过鼻翼间韧带，沿着鼻正中线紧贴鼻骨缓慢至鼻额骨处，回抽未见出血，当缓慢边退针边推注约0.15ml时发现右侧鼻额角处皮肤苍白，呈现近似椭圆形，面积为0.2cm×0.3cm，立即停止注射，患者自诉右眼有轻微胀痛感。

1.2.1 检查、处置和治疗方法：立即给予皮肤变色区域注射玻璃酸酶100U，观察5min后发现右侧眉弓内侧皮肤出现青紫外观和右侧鼻翼皮肤花斑样改变，自诉右眼有轻微复视，有轻度恶心感觉，无头痛，呕吐少许胃内容物。科室会诊后初步考虑为“鼻根右侧滑车血管栓塞导致鼻部皮肤血运障碍、缺血性动眼神经麻痹合并继发皮肤过敏反应”。皮肤变色区域再次注射玻璃酸酶300U，局部热敷，迅速建立静脉通道，给予静脉滴注玻璃酸酶1 500U、盐酸硝旋山莨菪碱注射液（6542）解除微血管痉挛、丹参注射液改善微循环和地塞米松磷酸钠注射液、维生素C注射液抗过敏。紧急处置1h后，患者复视症状无好转，视力未见异常，生命体征未见异常，立刻送眼科专科医院救治。眼科医院诊断：右动眼神经不全麻痹、皮肤缺血。专科检查提示：①右视力远0.8近（矫正），左远0.8近 （矫正）；②双眼光定位未见异常；③眼睑：右眼上睑及鼻部红肿+，皮下瘀血+，左睑无红肿畸形；④泪器：双眼泪小点位正，挤压无脓；⑤结膜：右眼结膜充血，左眼结膜无充血，未见明显滤泡乳头增生；⑥巩膜：双眼巩膜无黄染及触痛，无新生血管，纹理清楚，未见Busacca及Koppe结节，未见色素外翻；⑦角膜：双眼角膜透明，无KP；⑧前房：双眼前房中轴约5CT，周边>1/3CT，Tyn（-），前房细胞未见；⑨瞳孔：双眼瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏；⑩晶状体：双眼晶状体透明； 玻璃体：双眼玻璃体透明； 眼球运动：右眼内转运动明显受限，不能过中线，睁眼正常，向左下方复视明显； 眼压：双眼眼压13mmHg； 眼底及其它检查：双眼视乳头色淡红，边界清晰，杯盘比0.3，A：V=2：3，视网膜未见出血、渗出，黄斑中心凹反光未见。头颅MRI检查：右侧眼球较对侧略突出，颅内未见明显异常。入院后给予改善微循环营养神经对症治疗（银杏叶提取物、血塞通、樟柳碱、视神经生长因子、甲钴胺）。同时连续高压氧舱每日辅助治疗，共15d。

1.2.2 治疗效果：住院治疗20d后出院，出院时眼部检查提示：双眼向左侧运动时无复视，右侧额部及鼻部皮肤瘀斑消退，右眼向内侧运动基本到位（见图5～7）。出院30d后復诊诊断眼外肌麻痹恢复，右眼轻微屈光不正，90d后随访完全恢复。

治疗即刻

2 讨论

鼻部血运丰富，其动脉来源于面动脉及眼动脉分支，鼻背部血供来源于鼻背动脉眶下动脉的侧方分支及侧鼻动脉，相应的静脉伴随动脉走行[4]。血管栓塞是栓子的形成及逆行导致远端血管腔被栓塞后，其余的栓子会随着血流方向逆行，继而进入视网膜中动脉，导致患者突然间出现视野缺陷甚至失明。眼底镜检查通常会发现视网膜区域发生血流灌注障碍。大量填充剂进入血管后，会形成较大栓子，这些栓子极易阻塞中小血管腔，进而引起血流方向改变，逆行进入到没被阻塞的交通支，继续流动到交通支的远端，阻塞相应血管，导致交通支远端组织血运障碍，这就是部分坏死区域位于注射区域较远地方的原因。少量填充剂进入血管中会形成小栓子（<0.01ml），这些小栓子会沿着血流的方向游动，其所产生的临床反应取决于相应区域是否有丰富的交通网。如果有丰富的交通网，则不会引起严重的并发症。如交通支不发达，则会引起局部相应区域的组织血运障碍。

针对上述2例患者出现并发症的分析，病例1推测原因是钝针在鼻头穿刺时损伤到右侧鼻外侧动脉鼻翼分支，推行注射透明质酸到鼻头部位时因局部压力增大挤压微量透明质酸通过受损的血管壁进入鼻外侧动脉引发的鼻部血管栓塞；病例2原因可能是钝针穿刺至鼻额角时损伤滑车上动脉滋养动眼神经分支小血管，推注时微量透明质酸直接进入血管引发栓塞等并发症。血管栓塞又分为动脉栓塞和静脉栓塞，两者临床表现不同[5]：①动脉栓塞可出现注射时剧痛，并伴随血管走行出现皮肤苍白甚至发黑的现象；②静脉栓塞可出现注射时稍有疼痛感，注射部位青紫和（或）肿胀瘀青明显，并伴随时间延长出现静脉走形区域的瘀青。

透明质酸隆鼻术常见并发症：局部皮肤瘀青、红肿、撕裂样剧痛和局部皮肤感染，严重者可栓塞血管，并导致失明、脑梗、皮肤坏死等严重后果。规避、降低和避免并发症，首先要求临床注射医生要了解相应注射产品特性；其次要熟悉注射部位的解剖知识并具有熟练的注射操作技巧。特别是在高风险区域（如眉间和鼻部）采取注射前空针抽取少许利多卡因注射液，注射前回抽排除、降低、规避注射进入血管内的风险。鼻部血管走行区域的变异，推荐尽量使用钝针[6-7]，注重把握鼻部解剖的注射层次[8]，沿鼻背中线紧贴骨膜层安全区域注射[9]。Amir Samsudin等[10]测量了正常眼压性青光眼患者和对照组人群视网膜中央动脉的平均血压，两者均在60mmHg左右。因此，较大的推注压力可以使微小的栓子进入眼动脉分支，故通常采用旋转式缓慢进针和低压力推注玻尿酸。

同时注射科室应制定针对并发症的应急预案，配备相应药品及仪器：如透明质酸酶、糖皮质激素、抗生素、抗病毒药物、外用硝酸甘油软膏、抗组胺药物、阿司匹林、热敷工具、细菌培养工具、高压氧舱治疗等。特别强调栓塞早期的连续高压氧舱治疗的必要性和有效性，本文病例2动眼神经不全麻痹经过连续高压氧舱治疗后效果显著。

伴随注射美容技术的广泛应用，注射并发症也有不断攀升的趋势。因此，注射过程中要细心观察局部皮肤颜色的改变，避免注射部位外涂药膏引起皮肤颜色改变而干扰注射时观察皮肤血运情况的变化。出现栓塞时要及时处置治疗，综合性救治处置可取得较好治疗效果，获得良好愈后[11]。同时熟练掌握面部局部解剖结构，累积注射经验和技巧也尤为重要。

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[收稿日期]2018-01-19 [修回日期]2018-02-01

编辑/朱婉蓉