不同皮肤移植方法在大面积烧伤瘢痕修复中的效果比较

丁伟佳 陈茵 郑伟基 何穆

[摘要]目的：探讨复合皮移植术与反复切取后躯干瘢痕皮修复对大面积烧伤瘢痕整形患者免疫耐受、创面愈合情况的影响。方法：选取于本院烧伤科就诊或住院治疗的96例大面积烧伤瘢痕整形患者，按照随机数字表法分为2组，对照组46例患者采用反复切取后躯干瘢痕皮方法进行治疗，观察组50例患者采取复合皮移植术治疗，比较两组患者治疗后血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）及CD46水平、创面愈合率、创面周围炎症反应情况。结果：治疗后两组患者血清AngⅡ、CD46水平与治疗前相比均下降（P<0.05），观察组下降较对照组更为明显，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者治疗后14d、21d、28d、35d创面愈合率及创面周围炎症反应评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；与对照组相比，观察组患者平均创面愈合时间及创面皮肤血运恢复时间更短，术后并发症发生率更低（P<0.05）。结论：复合皮移植术与常规皮肤移植方法相比能够降低大面积烧伤瘢痕整形患者皮肤移植后的排异反应，加速创面愈合并减少术后并发症，值得临床推广应用。

[关键词]复合皮移植术；大面积烧伤；瘢痕修复；CD46；创面愈合

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）03-0036-03

Comparison of the Effect of Different Skin Grafting Methods in Scar Repair of Large Area Burns

DING Wei-jia，CHEN Yin，ZHENG Wei-ji，HE Mu

（Department of Burn Surgery，Longgang Central Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518116，Guangdong，China）

Abstract： Objective To investigate the effects of skin grafting combined with skin grafting on the immune tolerance and wound healing in patients with scar burn and plastic surgery. Methods 96 cases of patients with large-scale burn scar-shaped were selected in this study. All patients were randomly divided into two groups.46 patients in the control group were treated by repeatedly taking the scar skin after torso treatment， and 50 patients in the observation group were treated with compound skin grafts. The serum level of angiotensin Ⅱ （Ang Ⅱ）， serum level of CD46， wound healing rate and inflammation around the wound were compared between two groups after treatment. Results After treatment， the serum level of Ang Ⅱ and CD46 in both groups were decreased（P<0.05）， and the observation group was more obvious than the control group（P<0.05）. The wound healing rate and inflammation response score around the wound of 14d， 21d， 28d， 35d in the observation group were higher than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with the control group， the average wound healing time and the wound skin blood transport recovery time were shorter in the observation group， and the incidence of postoperative complications was lower（P<0.05）. Conclusion Compared with conventional skin grafting， composite skin grafting can reduce the rate of rejection after skin grafting， and accelerate wound healing and reduce postoperative complications， which is worthy of clinical application.

Key words： composite skin grafting； large area burns； scar repair； CD46； wound healing

創口愈合后出现瘢痕是机体正常生理反应，但相关机制现在仍不明晰且无较好的消除方法，瘢痕的修复治疗是医学整容界研究的重点内容[1]。烧伤患者整形难度较大，主要是因为自身可移植皮源较为匮乏，此外该类患者早期多为深度烧伤，移植后供区常会出现瘢痕增生，无法在后期进行植皮，造成皮源短缺而降低治疗效果[2]。网状植皮、混合植皮是现阶段常用的手术植皮方法，但因存在耐磨性差、无较好质地等缺点可导致功能障碍。相关研究[3]提示复合皮移植术对瘢痕整形的效果较好，复合物是一类由自体表皮基质和异体真皮组成的新型皮肤替代物，多项研究均证实其具有质地优良、耐磨性好等优点。本研究深入探讨了复合皮移植术与反复切取后躯干瘢痕皮对大面积烧伤瘢痕整形患者免疫耐受、创面愈合情况的影响，旨在为临床大面积烧伤瘢痕整形治疗提供新思路，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取本院2013年3月-2017年9月接诊的96例大面积烧伤瘢痕整形患者，按照皮肤移植方式不同分为对照组和观察组，对照组46例，采用反复切取后躯干瘢痕皮的方法进行治疗；观察组50例，采取复合皮移植术治疗。观察组：男26例，女24例；年龄28～42岁，平均（35.25±2.25）岁。对照组：男24例，女22例；年龄29～41.5岁，平均 （35.56±5.75）岁，两组患者在年龄、性别等基础资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准[4]：①无凝血障碍，无严重肝脏、肾脏疾病及恶性肿瘤者；②无酗酒或药物依赖者；③全身营养状况尚可者；④同意参与研究并签署知情同意书者。排除标准：①年龄>55岁者；②妊娠或哺乳期妇女；③伴有免疫系统或血液系统疾病者；④实验前已接受过相应治疗者；⑤资料不完整及中途退出者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：采取反复切取后躯干瘢痕皮方法治疗，患者全身麻醉后，依据患者瘢痕部位调整患者体位，切除关节挛缩处的瘢痕，使瘢痕松解，松解瘢痕后电凝止血，在供皮区制邮票皮，覆盖于创面，后躯干取适当大小皮，回植于供皮区，凡士林纱布和无菌纱布包扎加压固定[5]；术后每2d更换1次敷料，使用广谱抗生素预防感染，2周后行功能锻炼。

1.2.2 观察组：所有患者进行复合皮移植术，松解瘢痕后电凝止血，真皮乳头层移植至创面，自体皮片平铺于脱细胞真皮基质后包扎固定；术后每2d更换1次敷料，使用广谱抗生素预防感染，2周后行功能锻炼[6]。

1.3 评价指标：取患者治疗前后外周静脉血2ml，离心取上清液，采用酶联免疫吸附法检测血清AngⅡ和CD46水平；比较两组患者治疗后14d、21d、28d、35d的创面愈合率和创面周围炎症反应；以完全上皮化为创面愈合判定标准，观察各组创面愈合情况。应用Image Pro Plus 6.0图像分析软件（美国Medical Cybernetics公司）测算创面面积，计算创面愈合率，创面愈合率=（伤后即刻创面面积-各时相点创面面积）/伤后即刻创面面积×100%；炎症评分标准：创面周围红肿严重记-1分，红肿减轻记0分，消退记1分，无红肿出现记2分[7]。

1.4 统计学分析：实验数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析。本实验所得数据以均数±标准差（x?±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用One Way-ANOVA方差分析，采用Turkey法进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后AngⅡ、CD46水平比较结果：治疗后两组患者血清AngⅡ、CD46水平与治疗前相比均下降（P<0.05），观察组下降较对照组更为明显，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者创面愈合率比较结果：观察组患者治疗后14d、21d、28d、35d创面愈合率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者创面周围炎症反应情况比较结果：观察组患者治疗后14d、21d、28d、35d的创面周围炎症反应评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组患者皮肤功能恢复时间比较结果：观察组平均创面愈合时间及皮肤血运恢复时间均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.5 两组患者术后并发症发生情况比较：观察组患者术后并发症总发生率为10.0%，明显低于对照组的30.4%，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

3 讨论

大面积烧伤患者常因烧伤部位周围组织缺乏新生皮肤，无法满足损伤部位需求而导致周围局部皮肤痉挛，产生瘢痕。目前，临床烧伤整形治疗包括皮肤护理、并发症防治和功能康复等多方面，并在创面愈合、瘢痕防治及难愈性创面的修复方面取得了一定的治疗效果。但大面积烧伤患者常因自体皮源匮乏而导致植皮手术施展困难。现临床主要通过混合植皮、微粒皮、网状植皮等手术手段对烧伤进行后期整形，但这些方法因真皮成分缺乏存在一定程度的创面上皮化后不耐磨、质地脆弱、瘢痕增生痉挛和易起水疱等功能障碍[8-9]。

复合皮移植手术主要通过自体刃厚皮片和异体真皮支架共同构成复合皮，进而移植至烧伤处进行整形[10]。研究[11-12]发现 J-1型异体脱细胞真皮基质复合皮重要组成成分，其可将皮肤中的表皮角朊细胞和成纤维细胞等皮肤附件细胞，进而使得自身无较多植皮反应，提高治疗效果。

血管紧张素Ⅱ是肾素-血管紧张素系统最为重要的活性激素。相关研究发现血管紧张素Ⅱ具有促进肾上腺皮质释放醛固酮和收缩血管的生物学效应[13]。血管紧张素Ⅱ能够加强血管收缩，促进细胞增殖、炎症介质释放而导致炎症及纤维化。CD46是重要的炎症因子，也是补体调节蛋白，在T细胞活化的过程中具有重要的作用，并可对相应信号道路进行刺激而发挥作用。本研究结果显示与治疗前相比，治疗后两组患者血管紧张素Ⅱ、CD46水平均下降（P<0.05），观察组较对照组下降更为明显。该结果提示复合皮移植手术所产生的免疫应答水平较低，可加速患者创面愈合，降低炎症反应，患者的治疗效果较好[14]。

本研究对治疗后14d、21d、28d、35d比较发现观察组创面愈合率以及创面周围炎症反应积分较对照组更高（P<0.05）。复合皮由自体表皮与异体真皮基质结合构成，依靠成纤维细胞进入真皮基质进而形成血管重建真皮，促进创面愈合并降低炎症反应。

经过研究认为复合皮移植技术易于推广，操作简便，具有一定的治疗效果，但其仍未达到理想人工皮肤的效果[15]，经总结主要有以下几点原因：①移植后质地柔顺性还不够、色泽和外观也有待提高；②因自身渗透性不够而有皮片脱落的可能；③复合皮屏障功能不完善，不具备分泌汗液及皮肤感知等生理功能，因此临床上仍需进一步研究，以发现效果更好的皮肤移植物與移植方案。

综上所述，复合皮移植术能够降低大面积烧伤瘢痕整形患者血管紧张素Ⅱ以及CD46水平，患者创面愈合较快，炎症反应程度较低。

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[收稿日期]2017-11-08 [修回日期]2017-12-11

编辑/朱婉蓉