CT血管成像在颈动脉狭窄诊断中的应用价值

姜 微 黄 兴 刘海博

吉林省人民医院放射科，长春 130021

颈动脉狭窄是引起缺血性脑卒中的常见原因，严重威胁患者的生命健康，其中颈动脉粥样硬化是引起颈动脉狭窄的重要危险因素。在以往的检查中，数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）一直被认为是诊断颈部血管狭窄的“金标准”，但其是一种有创伤性的检查。有文献报道DSA有5%的并发症及0.5%的永久性神经系统损害[1]。作为一种无创性检查手段，CT血管成像（CT angiography, CTA）可同时显示双侧颈部血管，其立体成像系统通过多方位的观察，可清晰显示血管壁及周围组织情况，对颈动脉狭窄的部位及程度有较高的敏感性。本文通过DSA及CTA两种检查方法对劲动脉狭窄的研究探讨CTA的诊断价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2016年5月至2017年8月的120例临床疑诊颈动脉狭窄患者，其中男性78例，女性42例，年龄45～71岁，中位年龄（50.62±4.0）岁。根据简单随机法，按就诊号顺序将患者随机均分为CTA组和DSA组。CTA组男性37例，女性23例，年龄47～71岁，中位年龄（49.86±3.5）岁。DSA组男性40例，女性20例，年龄45～69岁，中位年龄（51.34±4.3）岁。所选患者临床表现为：头晕头痛、上肢麻木、耳鸣、听力障碍、短暂性脑缺血发作、中枢性面瘫及血管杂音等。2组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：临床疑诊颈动脉狭窄患者，年龄≥18岁；具备完全民事行为能力者；了解本次研究的目的、方法、作用并签署知情同意书；除外严重心肺功能障碍者；除外严重肾功能障碍者；除外其他恶性肿瘤患者；排除标准：年龄＜18岁；不具备完全民事行为能力者；不同意本次研究，拒绝签署知情同意书者；患有如风心病、冠心病、肺心病、肾衰竭、慢性肾炎等严重心肺肾功能障碍者；同时患有其他恶性肿瘤者；碘造影剂过敏者；妊娠妇女。

1.3 检查方法

CT采用GE Discovery CT750 HD多层螺旋CT机，扫描范围自主动脉弓扫描至颅顶。扫描参数：管电压＝120 kV，管电流＝200 mA，层厚＝5 mm，层距＝5 mm，螺距＝1.0 Pitch。造影剂选择碘海醇，剂量为1.0～3.0 ml/kg，在造影剂注射20 ml时进行预扫描，以判断造影剂达到最大浓度的时间，扫描所得数据传输入工作站，利用多平面重建（multi planar reformation, MPR）、容积重现（volume representation,VR）、曲面重建（curved planar reformation, CPR）最大密度投影（maximum intensity projection, MIP）技术进行后处理，对狭窄部位测量狭窄程度。所选病例同时行DSA检测，通过股动脉穿刺进行选择性颈动脉造影，测量狭窄处管径并计算狭窄率。血管管腔的测量由本科室两位高年资医师分别进行，对狭窄程度的确定取两位医师测量的平均值。

1.4 测量方法

测量方法参考NASCET法[2]，分别对CTA及DSA所示的颈动脉直径进行测量。CTA采用多平面重建（MPR）颈动脉正中矢状位图像，测量颈动脉狭窄最重部位的管腔内径，测量平面与血管平面长轴垂直，以颈动脉分叉后正常血管内腔作为对照层面。DSA检查选择侧位像，于C3或C4水平皮肤表面粘贴金属标记物（直径5mm）作为颈动脉测量标尺，测量部位同CTA一致。

1.5 评估标准

颅颈动脉狭窄判断标准[3-4]：狭窄百分率计算公式为：狭窄率(%)＝100－(a/b×100)，其中a代表狭窄处管腔直径；b代表狭窄远端正常颈内动脉管腔直径。轻度狭窄（0～29%）、中度狭窄（30%～69%）、重度狭窄（70%～99%）、闭塞（100%）。

1.6 统计学方法

本研究采用SPSS 18.0统计学软件，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组对颈动脉狭窄程度的检出结果

CTA组共检出颈动脉狭窄46例，检出率约73.33%；DSA组检出颈动脉狭窄52例，检出率约91.67%，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表1；DSA对轻度颈动脉狭窄的检出率明显高于CTA（P＜0.05），但对中度、重度颈动脉狭窄及闭塞两者无明显差异（P＞0.05）。

表1 CTA及DSA对颈动脉狭窄检出情况对比研究﹝n（%）﹞

2.2 2组对颈动脉斑块的检出结果

对于血管管壁斑块的显示，CTA各种后处理图像均可清晰显示斑块的形态和成分，CTA组共检出斑块102处。其中钙化斑块57处，CT平均值为（436±67）HU。纤维斑块23处,密度低于钙化斑块，高于周围肌肉组织，CT平均值为（58±13）HU。软斑块22处,内富含脂质成分，密度低于周围肌肉组织，CT平均值（13±7）HU；DSA组共检出斑块98处，检出结果与CTA无明显差异。DSA图像中粥样硬化斑块表现为不规则充盈缺损，斑块形态显示不清晰，对斑块表面的溃疡十分敏感，但DSA不能准确判断斑块的成分，即不能区分纤维斑块和软斑块。

3 讨论

动脉粥样硬化是由于动脉血管壁失去弹性、血管内酯类增加及管壁增厚引起血栓，从而导致血流不畅而形成[5-8]。动脉粥样硬化是一个长期的慢性过程。由于血栓与斑块的逐渐沉积造成颈动脉的狭窄，颅内供血不足进而导致脑梗死，因此颈动脉斑块的形成与缺血性脑血管病的发生密切相关[9-11]。脑缺血性卒中与颈动脉狭窄程度关系紧密，对于重度颈动脉狭窄者，需外科手术治疗以改善脑供血情况。脑梗死的早期病情较隐匿，往往容易被临床忽视，及早诊断与治疗动脉粥样硬对降低脑梗死发生率与提高患者的生命质量具有重要的意义。

目前临床上诊断颈动脉狭窄主要依靠DSA，被认为“金标准”。DSA能有效去除骨骼的影响，对颈动脉狭窄具有较高的检出率，尤其对与骨骼关系密切的血管段，通过数字减影技术可清晰显示。DSA重复性较好，其多平面重建技术存在低估狭窄程度的因素。但DSA是一种有创性检查，限制了临床的发展，且容易对狭窄程度低估，无法客观的对颈内动脉狭窄进行分级[12-14]。DSA检查需进行多次造影，且是分段显示，安全性目前尚不明了，因此寻找更安全的检查方法至关重要。今年来随着多层螺旋CT技术的发展，CTA在血管方面的应用越来越广泛。作为一种新兴的微成像技术，CTA在脑血管疾病的诊断中发挥着重要的作用。多层螺旋CT技术操作较DSA检查明显简单，基本不受受血管条件限制，避免选择插管，多角度观察血管的的形态结构、走行特点及管壁病变情况，较好的显示病变组织与周围临近组织的立体关系[15]。其对动脉瘤的位置、大小和形态三维关系具有良好的显示，可为手术方式和手术入路提供较好的参考价值。CTA经肘静脉注射对比剂，在颈动脉增强扫描的基础上，利用增强的血流、血管壁、以及造影剂浓度间的差异，对颈部血管达到清晰显示的目的，对颅颈部大血管内的钙化斑及非钙化斑均能清晰显示，对诱发颅内出血的概率较低，相对DSA而言安全性更高。在本组研究中，CTA共检出颈动脉狭窄46例，检出率约73.33%；DSA检出52例，检出率约91.67%，DSA对颈动脉狭窄的总检出率显著高于CTA，差异具有统计学意义（P＜0.05）。其中，DSA对轻度颈动脉狭窄的检出率为58.33%，明显高于CTA的33.33%，差异具有统计学意义（P＜0.05），但对中、重度颈动脉狭窄的检出，2种方法并无明显差异（P＞0.05）。CTA还能显示斑块及附壁血栓，对临床选择治疗方式有重要的指导意义，如为硬斑，则对药物治疗效果不明显，应选择CEA或血管内支架置入术，如为软斑，因其主要成分为脂质成分及细胞碎片，可通过药物进行治疗。而DSA虽对斑块表面的溃疡十分敏感，但不能准确判断斑块的成分，不利于指导临床治疗。CTA可在很短时间内完成血管扫描，并同时对双侧颈动脉、椎动脉系进行显示，图像清晰，对病变部位的定位亦非常准确，其工作站后处理系统通过多平面重建、容积最大显像及最大密度投影技术可全方位显示狭窄部位及血管与周围组织的关系、病变程度，为临床制定手术方案提供立体直观的图像。CTA具有高空间分辨率和密度分辨率，可发现造影剂在管腔内的微小变化，从而探测出发生重度狭窄的管腔[16]。由于CTA是对含有造影剂的血流进行显像，对重度颈动脉狭窄或闭塞时，由于造影剂很难通过狭窄段血管，因此CTA容易对狭窄程度低估或高估。

CTA可对颈动脉狭窄的狭窄部位、程度及血管内表面清晰显示，亦可准确判断血管壁斑块的成分。其安全性高，费用低且具有较高的敏感性，对颈动脉狭窄的术前诊断、术后评估及随访有重要的价值。

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