64排CT冠状动脉血管造影在冠状动脉狭窄诊断中的应用

姚福会 毕 妍 王 雷

1 北京市中关村医院放射科，北京 100190 2 北京市朝阳区疾病预防控制中心，北京 100190 3 首都医科大学附属北京同仁医院心血管中心，北京 100190

冠心病是由于脂质代谢异常，冠状动脉血管主干和（或）分支形成粥样硬化斑块，造成管腔狭窄或闭塞，进而引起心肌缺血缺氧及心肌坏死。冠心病严重威胁人类的生命健康，亦是死亡率较高的疾病。近年来，随着社会饮食结构和人民生活水平的提高，本病的发病率呈逐年上升趋势，如在发病早期能及时进行诊断和干预，便可以极大缓解其带来的压力，目前已成为临床工作的重点[1-3]。冠状动脉血管造影（coronary angiography, CAG）一直以来被国内外誉为诊断本病的“金标准”，但其创伤大、费用高、对血管斑块成分无法判断，也存在一些无法解决的弊端。CT血管造影（CT angiography, CTA）的出现极大的拓宽了本病的检出方法，尤其是64排螺旋CT具有很高的时间分辨率，并具备成熟的二维和三维重建技术，可以与血管造影相媲美[4-6]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年11月至2017年6月临床疑诊为冠心病的63例患者，其中男性41例，女性22例，年龄42～71岁，中位年龄（51.6±4.5）岁。病程1～12年，平均病程（5.2±1.3）年。患者临床表现以体力活动或情绪激动后心前区疼痛为主，伴肩背部及前肢、下颌等位置放射痛，部分患者胸痛出现在静息状态或夜间。12例伴发热、出汗、恶心及呕吐等全身症状。所选患者均经医院伦理委员会批准，且排除糖尿病、造影剂过敏者、肝肾功能不良及甲亢碘治疗期间患者。

1.2 检查方法

CT扫描前控制患者心率＜90次/min，＞90次/min者口服陪他乐克，心率不齐者不做该项检查。扫描前所选患者均未服用控制心率药物。扫描前放射科技术人员对患者进行呼吸训练，指导患者掌握好扫描时所需的憋气时间。采用Philips 64排螺旋CT机，进行平扫和CTA。患者头先进床，仰卧位扫描，扫描范围自气管分叉至心底。扫描参数：管电压120 KV，管电流500 mAs，螺距0.2～0.4 mm，层厚0.5 mm。选用优维显（370 mgl/L），设置主动脉弓CT值120 HU时触发扫描，注射剂量70～80 ml和生理盐水50ml，流率4～5.5 ml/s。图像选取25%～35%和60%～75% R-R间期，对原始图像进行容积再现（volume rendering, VR）、曲面重建（curve planar reformation, CPR）、多平面重建（multiplanar reconstruction, MPR），对疑似病变部位进行多种方法联合重建。本组患者均在CTA检查1周后行CAG确认，并以此作为诊断标准。

1.3 观察指标

冠状动脉狭窄的诊断以及狭窄程度的判断，依据美国心脏病协会制定的标准，将冠状动脉划分为16个节段进行分析[7]。以管腔狭窄面积100%为完全闭塞，76%～99%为重度狭窄，50%～75%为中度狭窄，＜50%为轻度狭窄[8]。敏感性＝真阳性/（真阳性+假阴性），特异性＝真阴性/（真阴性+假阳性），阳性预测值＝真阳性/（真阳性+假阳性），阴性预测值＝真阴性/（真阴性+假阴性）。

2 结果

本组63例患者共检查冠脉节段807段，其中7个节段图像不能达到CTA诊断要求，包括4例患者呼吸不能配合，出现较大体动伪影，2例患者检查时出现心率过快，图像出现叠加伪影，1例患者检查时出现不适而终止检查，最终选取801个节段进行比较分析。CTA对本组狭窄的敏感性为82.6%，特异性97.2%，阳性预测值78.0%，阴性预测值97.9%，见表1。CTA共检出狭窄31例（91节段），其中狭窄程度＜50%者14例，病变位于右冠主干6例，左前降支5例，左回旋支3例，假阳性和假阴性诊断结果均出现在轻度狭窄病例。50%～75%者9例，病变位于右冠主干2例，左前降支5例，左回旋支2例。76%～100%者8例，病变均位于左前降支，管腔内见钙化斑块充填。

表1 CTA对本组冠脉狭窄的诊断结果

3 讨论

冠心病属于一种慢性疾病，在发病初期可无明显症状，或仅仅表现为如呼吸道感染、贫血等一般症状，不具有特征性。当骤然发病时病情则进展迅速，如果治疗不及时可带来严重的后遗症，甚至危及生命，因此早期诊断至关重要。随着医疗技术的发展，临床对本病的辅助检查手段日益成熟，包括CAG、彩色多普勒超声、CTA等，但各种方法也都存在优势和弊端。CAG一直被誉为诊断冠心病的“金标准”，其可直观准确显示病变，但是属于有创检查，费用高昂，辐射剂量大，且操作要求高，临床广泛应用受到一定限制[9-11]。彩色多普勒超声费用低、无辐射、操作方便，对本病的筛查起着非常重要的作用。但其探头的探测深度有限，对含气脏器的检查存在大量伪影，同时对体内深部血管的检出存在很多的漏诊、误诊。

多排螺旋CT问世以来，以其无创性、准确性优点迅速受到了广大临床医师及患者的青睐[12-16]。CTA的原理是通过静脉注射造影剂，当冠状动脉内造影剂浓度达到阈值（人为设置的触发扫描CT值）时进行快速容积扫描。64排螺旋CT突破了以往常规CT用于心血管检查面临的诸多技术瓶颈。研究表明，对于处在不断运动中的心脏，获得高质量心脏冠脉图像的必要条件是时间分辨率大于100 ms，亚毫米级、各向同性的空间分辨率，且扫描时间不得超过10 s[17-19]。64排螺旋CT球管转速为0.21 s/圈，使心动周期中数据采集时间缩短，有效避免了重组数据不一致的问题，可满足不同心率患者的检查需要。探测器排数的增加，提高了单位时间内的覆盖范围，在尽可能少的心动周期完成整个心脏的扫描；采用球面探测器消除了Z轴锥形束伪影，X、Y、Z轴飞焦点技术四倍采样显著提高了成像质量。可在4～6 s内完成全心冠脉扫描，降低了由于患者屏气不佳对图像质量的影响。通过工作站强大的后处理技术将获得的数据进行后处理，以便获得最佳图像。64排螺旋CT的重建技术包括容积再现（VR）、多平面重建（MPR）及曲面重建（CPR）等技术，VR属于三维成像，后两者为二维成像，三种技术各有特点。VR可直观显示管腔外斑块及血管壁周围的组织学特点，并能同时观察心肌及心内结构情况及心肌桥情况[20]。MPR和CPR可多层面、多方位对狭窄情况能进行精确的评价，同时对管腔内栓塞和管腔内外钙化提供可靠的影像学依据，对冠心病心脏搭桥术后的评估和随访亦起着非常重要的作用。与CAG比较，CTA对本组病例冠脉狭窄的检出具有较高的准确性，特别是特异性和阴性预测值均达95%以上，同时CTA对冠脉较大血管的检出以及中度以上具备手术指征的冠脉狭窄具有很高的检出率，说明CTA在冠心病的诊断中有广泛前景。CTA检查的缺点在于对心率要求较高，心率过快者RR间期缩短，每个心动周期采集的数据有限，难以获得优质的重叠图像，对数据进行重建时冠脉血管不连续，出现重影、边缘模糊等。因此，对心率过快者应服用改善心率失常的药物以控制心率，利用心电门控技术，以期最大限度降低心脏搏动伪像。同时，对于严重心率不齐的患者也不适合CTA检查。因为当心率不齐时，后处理器采集的R-R间期图像会出现非同一时相重叠，表现在图像上就是严重的阶梯伪影而影响诊断。可喜的是，随着医疗设备的更新发展，256排及双源CT等高端仪器具备更快的扫描速度、更好的数据采集能力，较好的解决了这些问题，使得CTA在临床的应用越来越广泛。结合本组情况，笔者对入组的801个节段进行统计学分析，共发现冠脉狭窄31例（91节段）。CTA对本组冠脉狭窄的敏感性为82.6%，特异性97.2%，阳性预测值78.0%，阴性预测值97.9%。由此可见，CTA对冠脉狭窄的正确诊断具有较高的可靠性。

综上所述，CTA是目前临床上冠状动脉筛查应用最多的检查手段，其对心脏的解剖结构及冠脉病变的检查有一定优势，且安全无创，扫描速度快，检查费用合理，容易被患者接受，对冠状动脉病变的检出和评估有重要的临床价值。

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