锥形束CT评估TF、Mtwo及ProTaper镍钛器械在老年人磨牙弯曲根管预备中的效果

冯二玫 梁以明

(南方医科大学口腔医院 广东省口腔医院牙体牙髓科，广东 广州 510280)

随着老年人年龄的增长，根管钙化的发生率增加，同时牙髓腔变小，根管更为狭窄，继发形成修复性牙本质，增加了治疗难度〔1，2〕。根管治疗术是目前临床上治疗牙髓炎或根尖周炎最有效的方法，包括根管预备、消毒和充填三大环节，根管治疗术的成功与否很大程度上取决于根管预备的质量，而根管预备的质量与根管预备器械有关〔3〕。既往使用的不锈钢根管锉硬度大，缺乏柔韧性，在预备弯曲根管时易被过度切削，易出现相关并发症；近年来发现的镍钛合金机用器械具有良好的弹性和抗扭断性。既往研究〔4,5〕证实，镍钛器材用于预备根管在保持根管的原始形态、提供效率和减少并发症的发生率方面效果显著。然而关于不同类型的镍钛材料预备老年人磨牙弯曲根管效果的研究却较少，结合锥形束(CB)CT进行评估的报道就更为罕见。本研究应用CBCT评估Twisted File(TF)、Mtwo及ProTaper三种镍钛器械在老年人磨牙弯曲根管预备中的临床效果，以期为临床提供参考。

1 资料和方法

1.1一般资料 选择2015年6月至2017年4月广东省口腔医院收治的需做根管治疗的牙髓炎或根尖周炎患者124例(124颗磨牙)为研究对象。纳入标准：(1)初诊为牙髓炎或根尖周炎的恒磨牙，均为单颗磨牙需要行根管治疗者；(2)X线片或CBCT检查显示根尖孔已发育完全且根管通畅者；(3)Schneider测量法测量近颊(MB)根管弯曲度>25°；(4)一般资料完整；(5)依从性良好，患者签署知情同意书。排除标准：(1)牙周袋深度>6 mm、松动>2°；(2)有牙髓治疗史；(3)牙纵折及龈下残根；(4)根管有明显钙化；(5)有严重全身疾病及系统性疾病者。采用随机数字表法分为TF组(采用TF预备根管)、Mt组(采用Mtwo预备根管)、PT组(采用ProTaper预备根管)、对照组(采用不锈钢K锉预备根管)，每组31例。TF组31例患者31颗磨牙共98个根管；男17例，女14例；年龄60～85岁，平均(70.36±4.13)岁；上颌磨牙13例，下颌磨牙18例；牙髓炎20例，根尖周炎11例。Mt组31例患者31颗磨牙共101个根管；男16例，女15例；年龄60～84岁，平均(69.85±3.92)岁；上颌磨牙14例，下颌磨牙17例；牙髓炎19例，根尖周炎12例。PT组31例患者31颗磨牙共96个根管；男18例，女13例；年龄60～86岁，平均(70.63±4.75)岁；上颌磨牙15例，下颌磨牙16例；牙髓炎17例，根尖周炎14例。对照组31例患者31颗磨牙共95个根管；男15例，女16例；年龄60～86岁，平均(71.24±4.63)岁；上颌磨牙12例，下颌磨牙19例；牙髓炎21例，根尖周炎10例。四组患者的性别、年龄、根管个数、磨牙位置、疾病等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。

1.2方法

1.2.1器械与材料 根管测量仪、电动马达、不锈钢K锉、ProTaper镍钛锉、根充糊剂(Densply 瑞士)，CBCT机、数字X线机(Kodak 美国)，超声仪(Satelec 法国)，TF机用镍钛锉(Sybro Endo 美国)，Mtow镍钛锉及马达(VDW 德国)，牙胶尖(登士柏 天津)、热牙胶(韩国)。

1.2.2治疗步骤 四组患者磨牙拍X线片后常规开髓、揭髓顶以充分暴露根管口，首先采用10#K锉探查根管并疏通根管至20#K+H锉，根据X线片显示结合根尖定位仪确定所需预备根管的工作长度，然后采用相应的材料进行根管预备。TF组根管预备：TF组k3敞开根管上段，依次用TF.06/25、TF.08/25到达工作长度(转速：400 r/min)。Mt组根管预备：采用同步技术预备，根管治疗机转速400 r/min，依据设定的预备程序，按Mtwo.0.04/10#、0.05/15#、0.06/20#、0.06/25#的顺序依次达到工作长度。PT组：SX敞开根管上段，根据测量的根管工作长度采用ProTaper.S1、S2、F1和F2预备达到工作长度。对照组：K锉+H锉采用逐步后退法预备，工作长预备至25#，逐步后退至40#。四组预备过程中使用乙二胺四乙酸(EDTA)凝胶润滑根管，每更换一次器械均用生理盐水+过氧化氢冲洗，并用20#K锉疏通根管，预备完成后用5.25%次氯酸钠+过氧化氢+生理盐水交替冲洗，超声荡洗(不接触根管壁、不做提拉和环形运动以防止发生根管偏移)3 min后干燥，氢氧化钠糊剂置于根管内，玻璃离子暂时充填，7 d后复诊，冲洗根管并重新测量根管工作长度，干燥根管后采用热牙胶垂直加压法充填根管。

1.2.3CBCT扫描 根管预备前后均行CBCT扫描，扫描参数：管电压80 kV，电流8.0 mA，曝光时间10.8 s，立体像素76 μm×76 μm×76 μm。采用CBCT系统自带图像处理软件进行图像处理和重建，术前、术中随时可以调用相关解剖图像，测量预备前后近颊根距根尖3 mm、5 mm和7 mm处的近远中根管壁厚度。

1.3观察指标 (1)根管预备时间：第一支器械开始到最后一只器械完毕的时间，不包括根管冲洗、干燥等非扩锉时间。(2)根管充填效果：根据X线片显影将根管充填效果分为恰填(根管充填材料跟根尖≤2 mm且根管密封严密)、超充(根管充填材料超出根尖)和欠充(根管充填材料跟根尖>2 mm或根管密封不严密)3级〔6〕。(3)术后疼痛：术后5 d评价患者疼痛情况，根据评价标准〔7〕将疼痛分为Ⅰ级(无不适等反应，叩诊为“-”，牙龈无红肿及痿管，不影响进食)、Ⅱ级(轻度不适，叩诊为“+”，牙龈无红肿及痿管，不影响进食)、Ⅲ级(有疼痛，咬合不适，叩诊为“+”，牙龈无红肿及痿管，进食受到影响)和Ⅳ级(疼痛明显，有咬合痛，叩诊为“”，牙龈出现红肿及痿管，进食受到影响)，Ⅰ级和Ⅱ级为无痛，疼痛发生率=(Ⅲ级+Ⅳ级)/该组病例总数×100%。(4)根管偏移量：根据术前、术后的CBCT检查结果，采用Gambill的计算方法计算距根尖3 mm、5 mm、7 mm处根管偏移量，根尖偏移量=(预备前根管近中外侧壁与内侧壁的垂直距离-预备后的根管近中外侧壁与内侧壁的垂直距离)-(预备前远中外侧壁与远中内侧壁之间的垂直距离-预备后的远中外侧壁与远中内侧壁之间的垂直距离)〔8〕。(5)并发症：各组器械折断数、根管侧穿、台阶形成的发生率。

1.4统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行分析，计量资料经正态性检验符合正态分布，四组比较采用方差分析F检验，两组比较采用独立样本配对t检验；计数资料组间行χ2检验；疼痛等级分布组间比较采用秩和检验。

2 结 果

2.1四组根管预备时间及并发症发生率比较 根管预备时间TF组短于Mt组、PT组和对照组，Mt组短于PT组和对照组，PT组短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；PT组器械折断发生率〔4例(4.17%)〕高于其他三组(均为0例，P<0.05)，对照组根管侧穿发生率〔3例(3.16%)〕高于其他3组(均为0例)，但差异无统计学意义(χ2=3.022,P=0.058)。对照组台阶形成的发生率高于其他三组(P<0.05)。见表1。

表1 四组根管预备时间及并发症发生率比较

与PT组、Mt组、TF组比较：1)P<0.05；与Mt组、TF组比较：2)P<0.05；与TF组比较：3)P<0.05；下表同

2.2四组根管偏移量比较 距根尖3 mm处根管偏移量TF组小于Mt组、PT组和对照组，Mt组小于PT组和对照组，PT组小于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；距根尖5 mm、7 mm处根管偏移量四组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3四组根管充填效果比较 根管恰填率TF组、PT组、Mt组均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；TF组分别与PT组和Mt组比较、PT组与Mt组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4四组疼痛发生率比较 疼痛发生率TF组、PT组、Mt组均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；TF组分别与PT组和Mt组比较、PT组与Mt组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表2 四组距根尖3 mm、5 mm、7 mm处根管偏移量比较

表3 四组根管充填效果比较〔n(%)〕

表4 四组疼痛情况比较〔n(%),n=31〕

3 讨 论

在根管治疗术中，采用镍钛器械预备弯曲根管的临床效果优于传统的不锈钢材质锉的观点已被广大研究者所证实〔9，10〕。TF、Mtwo和ProTaper是目前临床上最为常用的三种镍钛根管预备器械，既往研究虽证实了其相对于不锈钢K锉的优越性，但缺乏对三种材料的全面性比较。且在评估方法上也存在一定的局限性，如在评估镍钛器材成形根管效能方面，Bramante模型法和纵断压根直接观察法等，评价中由于会失去一部分牙体组织而使结果产生较大的偏移〔11〕；X线片投照虽然无创，但其准确性不是很理想〔12〕；树脂模块代替离体牙作为实验对象虽然能实现标准化和可视性，但由于二者的硬度有一定的差别，在反映器械在根管内的运动方面准确性不够理想〔13〕。CBCT是一种三维CT技术，利用锥束射线源和探测板采集受测物体的投影数据，经图像重建后生成的高质量图像与传统CT比较分辨率更高、图像质量更佳，在显示牙体细节结构方面具有独到的优势，是评价根管形态学特征的有力工具〔14〕。

本研究显示与不锈钢K锉比较，根管治疗术中采用TF、Mtwo及ProTaper预备根管能够获得更理想的临床效果，在缩短手术时间和减少根管偏移量方面，TF较Mtwo和ProTaper更有优势；在安全性方面，除了ProTaper抗折断性较差之外，TF、Mtwo和ProTaper三种镍钛器械在老年人磨牙弯曲根管预备中的安全性相当。

镍钛器械之所以表现出很大的优势，与其材质特点及设计特点密切相关。ProTaper是目前临床上较为常用的根管预备器材，具有多锥度多样化特点，可有效减少达到工作长度的操作次数，形成效果较好，但其抗折断性较差，本研究中PT组96个根管中，4个发生器械折断，既往研究也表明ProTaper会出现没有任何征兆的折断情况〔15〕。TF和Mtwo是近年来引入市场的镍钛器械。Mtwo在设计上的特点表现为：第一，其切削刃部锥度多样、具有可变或连续变化的螺旋仰角和沟槽，因而有利于残屑移出，很大程度上降低术后疼痛情况；第二，其平面切割刃口可减弱器械对根管弯曲部位外侧的切削，更好地维持根管走向以保持根管的工作长度；第三，其横断面呈S型，能够有效排除根管内碎屑；第四，其切割刃的螺旋跟牙本质表面近似垂直，能有效避免切割刃嵌入牙本质〔16〕。TF在制作工艺上采用了R相热处理技术，使镍钛合金的分子相结构得到优化，基本上消除了其内部应力，因而具有了超弹性，切割效果理想；而在设计上的三角形横断面使其弹性进一步强化，加之内有辐射状平台，使之在根管内产生的摩擦力大幅度降低，而可变的螺距有利于碎屑排除，在维持根管的原始形态和减少器械锁入根管的危险方面效果理想〔17〕。

根管治疗术中，器械折断、根管侧穿和台阶形成是三种常见的并发症，本研究中TF组和Mt组均无器械折断、根管侧穿发生，但两组共9个根管形成台阶，其原因可能为：第一，冠方敞开未形成达到根管的直线通道；第二，根管走向评估有误；第三，没把握好根管工作长度；第四，不恰当的手术操作(如器械强行加压、器械植入根管的顺序有误及未预弯器械等)。因而，临床上使用TF和Mtwo中，需要优化手术方案并注意操作，避免台阶形成影响手术效果。

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