张仲景论治血瘀证特色探析

1. 陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2. 成都中医药大学，四川 成都 610075

东汉张仲景所著《伤寒杂病论》是我国现存第一部临床医学专著，它确立了辨证论治的诊疗思路。《伤寒杂病论》包括《伤寒论》和《金匮要略》两部著作，前者系统论述了外感病；后者重点阐述内伤杂病的诊治。《伤寒杂病论》以其卓越的临床实用价值被后代医学家誉为“方书之祖”、“医方之经”，直到今天它仍对中医临床各科具有重要的指导价值，其中对血瘀病的诊断和治疗也不例外。笔者结合相关条文，拟从血瘀形成的原因、病机特点、治法与方药等5个方面进行系统归纳和阐述。

1 病因

1.1 外邪侵犯 引起血瘀的外感病因在《伤寒杂病论》中有风邪、风热、寒邪、疫毒、湿热之毒。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》第1条：“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如虐状，发作有时，小柴胡汤主之”，说明风邪入里化热与血凝结可导致热入血室之血瘀。《金匮要略· 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》第2条：“……风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结疮脓，吐如米粥……”，不仅指出了肺痈的病因为风热，还明确了其病机为热壅血瘀，血败肉腐，形成疮脓。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治第三》第14条：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。……”以及第15 条：“阴毒之为病,面目青，身痛如被杖，咽喉痛……”，均说明外感疫毒也是血瘀的重要病因，但病理性质有阴阳之分。本篇第13条用赤小豆当归散治疗狐惑病湿热毒成脓，也提示湿热之毒，壅遏日久，则血瘀热腐成脓。

1.3 久病所致 黄疸经久不愈，湿热留恋，日久阴损及阳，波及血分，形成女劳瘅，进一步发展形成黑疸，表现为大便色黑，额头发黑。张仲景关于女劳疸、黑疸的描述从目前来讲，就是肝病日久，气滞血瘀，其表现与目前的肝硬化后期消化道出血的表现十分相似。

2 病机

2.1 气虚血瘀，气滞血瘀 人以气血为本，气为血中帅，血为气之母；而肝藏血，司疏泄，脾主运化，为气血生化之源，所以“食伤、饮伤、饥伤”导致脾胃受损，脾失健运，气虚则无力行血；“忧伤”导致肝气郁结，气滞血瘀；脉道瘀阻，营气不通，郁而化热，热耗津液，故病者“如热状，烦满，口干咽燥。”

2.2 血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块 “血气者，喜温而恶寒，寒则不能流”，所以阳气不足或寒气凝滞也可导致血瘀。故《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》第8条：“……血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚”。 邪热蒸耗津液、血液粘稠，血运不畅则凝结成块；血为神之气，心主血脉而藏神，邪热与血搏结，在上则神明失常，烦躁如狂或谵语如见鬼神，在下则少腹硬满急结。

2.3 热壅血瘀，络脉损伤，血败肉腐，痈成脓溃 脉为血之府，邪热入血，脉管受损，血液溢出；热毒蓄结，血瘀成痈，痈成脓溃，故肺痈者唾腥臭脓血；正邪交争，故见恶寒发热；血壅气滞，络气不通，不通则痛，故“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋……”。

3 诊断

在《金匮要略》中，血瘀证涉及肺痈、肠痈、狐惑阴阳毒病、疟母、虚劳、女劳疸、崩漏、痛经、癥瘕、肝着、腹痛以及狂证等疾病等。血瘀证的诊断要点归纳起来有以下几点。

①肌肤甲错、两目瘖黑、病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满；②病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热；③病人善忘，烦躁，谵语，甚至发狂，多伴少腹硬满急结，但小便自利或发热；④病者发热、胸痛，唾腥臭脓血，或腹痛伴腹皮紧张拘急或局部肿胀，按之疼痛多伴发热、脉数；⑤女子腹部刺痛或满痛或月经不调，或崩漏不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥或少腹如墩状，小便微难而不渴，或有癥瘕。以上述症状和体征都可以作为临床血瘀证诊断的部分标准或者参考，但还需要结合脉象、舌象以及病史资料，综合考虑[1]。

4 治疗原则与方法

“虚则补之，实则泻之”、“血实则决之”。血瘀多为实证，故多用泻法，仲景言其为“下之”，但血瘀证病因、病机错杂，故需要根据其寒热虚实阴阳表里特征、病情轻重缓急、具体疾病特点，灵活治疗[2]。仲景对血瘀证的治疗，可归纳如下。

4.2 温经祛瘀法 用于寒凝血瘀，代表方为温经汤。方中吴茱萸暖肝散寒，桂枝温经通阳，当归、丹皮、川芎合用养血祛瘀止痛，因原方用于崩漏不止，冲任受损故加芍药、阿胶养血止血；盖腹痛甚者或呕吐或腹泻，故仲景加入半夏麦门冬汤，以滋阴清热降逆和胃。原方还可用于妇人少腹寒，久不受孕以及月经不调者，依据辨证施治原则，凡属血瘀寒凝，皆可加减运用。

4.3 泻热通瘀法 适于血热互结之烦躁如狂，少腹急结满痛之蓄血证，代表方为桃核承气汤。方中桃仁活血破瘀，大黄、芒硝泄热通下，原方用于太阳蓄血证故用桂枝解表，或配合凉血散瘀之丹皮、冬瓜仁。如大黄牡丹汤治疗实热蕴结，气血凝滞之肠痈。

4.4 活血祛瘀法 用于瘀血阻滞之刺痛、癥瘕、腹胀等，但病理性质以血瘀为主，寒热虚象不显，代表方为桂枝茯苓丸。活血祛瘀法是治疗血瘀证之基本治法，药多选当归、桃仁、丹皮、赤芍、红花、五灵脂，清代王清任以此闻名，所创诸逐瘀汤现代已被广泛用于各种疾病治疗。

4.5 破血逐瘀法 用于血瘀急重证之发狂、少腹硬满，或男子膀胱满急，脉象沉涩。代表方有抵当汤(水蛭、虻虫 桃仁 大黄)、大黄甘遂汤、土瓜根散方 。

4.6 解毒散瘀法 适于瘀毒互结之血瘀证，代表方为升麻鳖甲汤。方中升麻、甘草清热解毒 ，当归、鳖甲活血行瘀，雄黄辟秽解毒。四川名医王渭川先生以此方合银翘散组成银甲丸治疗慢性盆腔炎，有较好疗效[3]。

4.7 化痰消瘀法 用于痰瘀互结之癥瘕，代表方为鳖甲煎丸。方中鳖甲软坚散结；大黄、桃仁、凌霄花、蜣螂、赤硝等活血祛瘀；葶苈、石苇、瞿麦、地虱利水除湿；柴胡、黄芩、干姜、半夏 调理寒热；人参、阿胶、芍药、桂枝 扶助正气。此方现代多用于肝硬化、消化系统肿瘤疾病的治疗[4]。

4.8 行气活血法 用于气滞血瘀证，病情有轻重之分，轻者以行气疏肝为主方如旋复花汤。方中旋复花散结降气，葱白辛温通络，茜草活血定痛。重者如治疗妇人产后腹痛用枳实芍药散，方中枳实、芍药配伍重在行气活血，散瘀止痛。

5 总结

血瘀在《伤寒杂病论》有“干血”、“蓄血”、“血证”、“瘀血”等名称。严格地讲，血瘀和瘀血二者有所不同，血瘀是病机学概念，瘀血则是病因学概念；但二者在古代医学文献中经常互指[5]。仲景对血瘀病的论述虽然散见于相关篇章，但是内容翔实，论述精辟，理、法、方、药俱全，如以《金匮要略》为例，涉及血瘀论述者有32处，涉及内科疾病有15处，妇科16处，外科1处[6]。总之，仲景从理、法、方、药各个方面奠定了后世血瘀病的诊治基础，为后代医家从活血化瘀治疗疑难病奠定了坚实的基础，并有效指导着当今中医临床[7-8]。

参考文献

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[2]万毅刚.《金匮要略》瘀血证治刍议[J].国医论坛,1997(3):4-5.

[3]李慧，黄利，魏绍斌.王渭川三型论活盆腔炎性疾病临证经验[J].四川中医，2017，35(8)：9-10.

[4]刘敏,吴承峰,顾武军.仲景治瘀法特色浅析[J].南京中医药大学学报,2007(6): 348- 350.

[5]袁玮,王世荣.仲景活血化瘀法在慢性肾脏病中的运用[J].光明中医,2017,32(3): 337- 340.

[6]缪晓路,朱颖文.“瘀血”在《金匮要略》中的诠释[J].中医文献杂志,2005(2):16-17.

[7]吴修红,杨恩龙,何录文，等.桂枝茯苓丸治疗血瘀证研究进展[J].中医药信息,2014,31(5):133-135.

[8]门波,陈建设.《金匮要略》活血化瘀法在妇科的临床应用[J].辽宁中医杂志,2010,37(12): 2439-2440.