内关穴位埋线对冠心病患者自主神经功能及运动能力的影响

高真真 朱志文 徐 雪 杨 杭 项守昌 张海峰

自主神经功能病变与心脏疾病的死亡风险升高密切相关[1]。心率变异性（heart rate variability，HRV）是通过自主神经系统的交感神经和迷走神经成分反映心脏调节功能的重要指标[2]，广泛应用于心血管系统疾病的研究。研究[3]表明，针刺对HRV有着独特的调节作用，能够改善心脑血管疾病患者的自主神经功能，本研究通过分析内关穴位埋线对冠心病患者HRV及心肺运动试验（cardiopulmonary exercise test，CPET）结果的影响，探讨其在冠心病治疗中的作用。

1 临床资料

1.1 研究对象 选择2015年9月—2017年3月在浙江省中医院康复科门诊及病房经冠状动脉造影确诊的冠心病患者60例，采用随机分组信件法分为埋线组和对照组各30例。两组患者一般情况、冠脉病变及血运重建情况、主要危险因素、主要用药情况等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 入选、排除标准 入选标准：（1）经冠状动脉造影明确诊断为冠心病，年龄＜65岁；（2）症状稳定且接受优化药物治疗至少4周；（3）签署知情同意书。排除标准：（1）伴有未控制的严重心律失常、高血压及糖尿病及电解质紊乱者；（2）重度心力衰竭（NYHA心功能分级Ⅳ级）者；（3）装有心脏起搏器、完全性左束支传导阻滞或心脏移植者；（4）患有骨关节、肌肉、神经系统等疾病，不能配合CPET评估及治疗者；（5）有明显出血倾向及血友病患者；（6）患有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等影响呼吸功能的胸肺部疾病者；（7）严重精神疾病、认知功能障碍或无法交流配合者；（8）服用影响心率药物且不能停用者；（9）畏惧针刺、穴位埋线及因截肢、创伤等原因不能取内关穴者。

表1 两组冠心病患者一般资料比较（x±s）

2 方法

2.1 干预方法 对照组接受戒烟、合理健康饮食等健康宣教，并根据自身情况进行常规药物治疗，定期回访或者按要求复诊。埋线组在对照组干预基础上予穴位埋线治疗。取穴：双侧内关穴。操作：依据《针灸技术操作规范第10部分：穴位埋线》[4]，常规消毒后，医生操作者戴无菌手套，使用7#无菌针灸穴位埋线针（高冠牌），将一根4-0号可吸收性外科缝线（美国柯惠）放入套管针的前端，后接针芯，用一手拇指和示指固定拟进针穴位，另一只手持针刺入穴位。根据患者肌肉丰厚程度刺入0.5～1cm，施以适当提插捻转手法，当出现酸胀感后，边推针芯，边退针管，将线埋植在穴位的肌肉或皮下组织内。每2周埋线1次，共完成6次埋线，女性月经期时顺延至下一周治疗。

2.2 观察指标评估及方法 （1）心率变异性（HRV）检测：动态心电记录仪（型号：Holter-TECH8000）检测时前后时间段及环境一致，所有操作由专人负责。患者检测前安静休息10min，采样心电图30min，参加分析的有效心率达96%以上，采用动态心电图记录盒记录心电信号后通过计算机分析软件得出HRV时域和频域指标。（2）心肺运动试验（CPET）评估：采用心肺运动测试训练系统（型号：K4b2）进行症状限制性运动试验评估。患者坐于功率车上，佩戴心电、血压监护及通气面罩等信息采集装置后开始评估，先热身3～5min，初始功率自5W开始，以15W/min的负荷幅度递增，患者保持50～60转/min的转速进行踏车运动。若患者出现明显不适症状（如胸痛、乏力、呼吸困难、头晕、面色苍白等），心电图表现出ST段明显压低（压低＞2mm为终止运动相对指征，压低≥4mm为终止运动绝对指征）或ST段抬高≥1mm，频发室速、室早、房颤、房速以及其他恶性心律失常，运动过程中收缩压不升或降低10mmHg以及收缩压＞220mmHg或患者要求停止运动时即终止评估。评估终止后立即取下通气面罩，继续观察患者心电图、心率、血压及心率恢复情况，直至相关监护指标接近评估前为止。（3）频域指标：①低频功率（low frequency，LF）：频段 0.04～0.15Hz，主要代表交感神经和部分迷走神经活性。②高频功率（high frequency，HF）：频段 0.15～0.40Hz，主要代表迷走神经活性。③低/高频比值（LF/HF）：代表交感和副交感神经活动的均衡性。（4）时域指标：正常心搏间期标准差（standard deviation of NN intervals，SDNN），即全部窦性心搏RR间期的标准差，反映自主神经整体变化情况。CPET终止后2min的心率恢复值（heart rate recovery in 2mins after CPET，HRR2）指 CPET 中所能达到的最大心率减去CPET终止2min时的即刻心率，是评定心脏自主神经功能的常用指标。峰值摄氧量（peak oxygen uptake，VO2peak）是指 CPET 中患者达到所能耐受的最大运动负荷时的摄氧量，反映机体有氧代谢能力。无氧阈（anaerobic threshold，AT）是指CPET中患者进行递增负荷运动时，机体由有氧代谢为主向无氧代谢为主过渡的临界点值，反映更高水平的有氧代谢能力。

2.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s） 描述，组内分析采用配对样本t检验，组间参数比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者治疗前后LF、HF、LF/HF及SDNN比较 治疗前两组患者HRV各项指标差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后埋线组LF和LF/HF较治疗前下降（P＜0.05），HF 和 SDNN 较治疗前上升（P＜0.05），对照组治疗前后比较差异无统计学意义（P＞0.05）；组间比较，治疗后埋线组 LF、HF、LF/HF、SDNN 改善均优于对照组（P＜0.05），见表 2-3。

表2 两组冠心病患者治疗前后LF及HF比较（ms，x±s）

表3 两组冠心病患者治疗前后LF/HF及SDNN比较（x±s）

3.2 两组患者治疗前后HRR2、VO2peak、AT比较两组患者治疗前VO2peak、AT、HRR2差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后埋线组 HRR2、VO2peak、AT均较治疗前提高（P＜0.05），对照组治疗前后比较差异无统计学意义（P＞0.05）；组间比较，治疗后埋线组HRR2、VO2peak 均优于对照组（P＜0.05），两组间 AT比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 4。

4 讨论

HRV检测是近年来广泛用于反映心脏自主神经功能活动的一项能定量、可重复的检测方法，已有研究发现HRV降低所反映的迷走神经功能下降与心脏疾病的发病率和死亡率风险增高密切相关[5]，因此改善HRV在冠心病的治疗中有着重要价值。

穴位埋线由传统中医针灸学发展而来的，是融合针刺、埋针等多种疗法于一体的复合性治疗方法，具有缓慢、柔和、持久、良性的长效针感效应，特别适用于各种慢性、顽固性疾病的治疗。但目前穴位埋线多应用于肥胖、失眠、腰腿痛等疾病的治疗中，在冠心病治疗中应用较少，仅有少量文献报道穴埋线能够有效减少心肌缺血发作次数及持续时间，对治疗心律失常也有着一定的临床疗效[6-7]。而近期一项基础研究[8]发现穴位埋线可能通过上调心肌中Beclin-1、Bcl-2及下调P62的表达激活自噬，从而有效保护缺血再灌注损伤心肌。可见穴位埋线在冠心病的治疗中有着独特的治疗作用和潜力，其对自主神经功能的影响也有待探索。

内关穴为手厥阴心包经的络穴，联系三焦，通任脉，与阴维脉交会，《难经二十九难》曰：“阴维为病苦心痛。”故内关穴具有益气养心安神，疏导心脉气血的作用，自古以来就是治疗冠心病的要穴。基于电针的基础研究也发现内关穴干预可逆转缺血心肌细胞ATP敏感型钾通道（Kir6.1、Kir6.2）及其结合蛋白（SUR2A、SUR2B） 与蛋白激酶（PKA、PKG、PKCβ2）mRNA表达的变化，促进心肌缺血大鼠心电图ST段恢复，降低CK-MB、LHD水平，调整L型钙离子通道β2亚基基因表达，显著降低急性心肌缺血小鼠心肌组织CLC-2、CLCA蛋白表达水平[9-11]。

本研究结果发现，治疗后埋线组LF和LF/HF较治疗前下降而HF和SDNN较治疗前上升，这表明内关穴位埋线可对交感神经和副交感神经发挥双向调节作用，从整体上改善自主神经功能。运动时的心跳反应能够反映心血管的功能和预后，其中HRR是心血管疾病患者及健康个体迷走神经功能测量的重要指标[12]，CPET后HRR2＜42次/分可作为心率恢复异常的可靠诊断标准[13]。本次研究发现很多冠心病患者伴随着HRR2异常，经过内关穴位埋线治疗后，虽然不是所有患者的HRR2都恢复到正常范围内，但整体HRR2较治疗前相比有着明显改善，这也进一步表明了内关穴位埋线对自主神经功能的良性调节作用。

在日常生活中很多冠心病患者由于运动后带来的心绞痛不适症状或出于对心脏介入治疗后病情的担忧，运动能力显著下降。而近年来国内外均逐步重视冠心病的康复治疗，其中运动疗法是其核心内容，提高患者的运动能力不仅有利于其远期预后，对生活质量的提高也有着积极意义。有研究[14]表明，在心脏X综合征患者中HRV与运动能力独立相关，本研究也发现，内关穴位埋线治疗后患者VO2peak较前有显著提高，这可能与患者自主神经功能的改善有关。同时AT较治疗前并无显著变化，这可能是因为运动能力的提高不仅与心血管系统相关，还与呼吸及骨骼肌系统的功能和调节能力关系密切。这也提示冠心病患者运动能力的提高需要从多方面综合干预。

表4 两组冠心病患者治疗前后HRR2、VO2peak、AT比较（x±s）

综上所述，内关穴位埋线能够改善冠心病患者的自主神经功能，并提高患者的运动能力。在以后冠心病治疗的临床实践及研究中，对于不同穴位的埋线干预疗效及穴位埋线对自主神经功能和运动能力影响的相关作用机制还有待进一步探索，同时对患者的远期预后也有待随访观察。

参考文献

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