椎间孔镜在临床应用的回顾性分析

王江南 韩山山 陈亮 黄干

腰椎间盘突出症 (lumbar disc heniation，LDH) 是临床常见病、多发病，是导致腰腿疼的最常见原因，严重影响人们的健康[1]。目前，治疗 LDH 的方法很多，其中手术是较为有效的根治方法之一，而随着微创理念的加深、手术器械的改革，经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术 (transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy，TF-PELD) 逐步在临床得到广泛应用，其具有疼痛感轻、术后恢复快、并发症少等优势[2-3]，近年来得到迅速发展。回顾性分析 2016 年 1 月至 2017 年 2 月，于我院接受治疗的 70 例 LDH 患者的临床资料，探讨了 TF-PELD 治疗 LDH 临床效果及安全性，旨在为临床提供借鉴和参考，现报告如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：(1) 符合 LDH 诊断标准，临床具有腰骶部疼痛及下肢放射性疼痛感；(2) 直腿抬高试验阳性；(3) 正规保守治疗超过 3 个月，具有明确的TF-PELD 和开放性手术适应证；(4) 知情同意。

2. 排除标准：(1) 非椎间盘病变引起的腰腿痛患者；(2) 患有骨软化症、骨质疏松症、感染、凝血功能障碍等手术禁忌证者；(3) 临床资料不全者。

二、一般资料

本研究共纳入 70 例，其中 34 例行 TF-PELD治疗 (观察组)，36 例行传统开放性手术治疗 (对照组)，两组临床资料比较差异无统计学意义 (P＞0.05) (表1)。

表1 两组患者临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data of 2 groups

三、治疗方法

1. 术前准备：患者入院后积极完善相关检查通过腰椎影像学确定病变程度及类型，排除手术禁忌证，降低手术风险；常规备皮，术前 30 min 预防性注射抗生素。

2. 手术方式：观察组患者行 TF-PELD 治疗，具体方法为：(1) 体位：患者取俯卧位，腹部悬空，以降低腹压，减少术中静脉出血；(2) 麻醉：1% 利多卡因局部皮肤和皮下浸润麻醉；(3) 穿刺定位：C 型臂机下确定病变间隙，确定穿刺点、穿刺角度、方向等；目前国内外术者总结为：L3～4椎间盘的穿刺点为正中旁开 8～10 cm，L4～5穿刺点为正中旁开 11～14 cm，外展 30°～40°，L5～S1穿刺点为正中旁开 12～16 cm，外展 40°～50°；(4) 椎间盘造影：穿刺进入椎间盘内部，透视满意后，将造影针经穿刺针进入病变椎间盘，并注入 2～3 ml 造影剂，以明确切除范围；随着造影剂剂量增加，记录患者的疼痛程度及椎间盘内压力的变化情况；(5) 建立工作通道：取出造影针，向穿刺针中植入导丝至髓核部位，拔出穿刺针，沿导丝方向置入可扩张的导管，建立工作通道；(6) 摘除突出椎间盘：置入TESSYS 椎间孔镜，调整投照视野，通过持续灌注生理盐水灌注确保视野清晰，染色标记病变髓核，髓核剪彻底钳夹去除病变髓核。对散在椎间盘行消融减压，并完成撕裂纤维环的皱缩及成形。生理盐水冲洗髓核组织、止血，不需要放置引流管，依次撤出手术器械，缝合皮肤，无菌敷料包扎，术毕(图1)。对照组患者行开放性手术：按照常规椎板开窗或者版全椎板切除法进行手术。

四、术后处理

术后常规应用抗生素、活血化瘀及脱水消肿药物等；2 周内以卧床休息为主，可根据患者情况在腰围保护下适当下床功能训练，并在医生指导下逐渐行直腿抬高及腰背肌活动。术后定期行腰椎影像学检查，了解病情恢复情况，随访 6 个月，评价治疗效果。

五、观察指标

(1) 手术情况：观察记录所有患者的手术时间、术中出血量、下床活动时间及住院天数，并统计并发症情况；(2) 疼痛评分：采用疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scale，VAS) 对患者术前、术后 3 个月和术后 6 个月的疼痛进行评估，VAS 疼痛评分越大表示疼痛越剧烈；(3) 腰椎功能恢复评估：采用 Oswestry 功能障碍指数 (oswestry disability index，ODI) 评价患者术前、术后 3 个月和术后 6 个月时的腰椎功能；(4) 临床疗效：采用改良 MacNab标准[4]：① 优：症状完全消失，可正常工作、生活；② 良：症状减轻，偶发非神经性疼痛，可进行少量劳动；③ 可：临床症状及功能改善，不能进行劳动；④ 差：持续神经收缩表现，症状反复发作，无改善。

图1 通过 C 型臂机指导释放和减压技术的基本程序 a：术前 MRI 检查；b：术前 CT 检查；c：确定穿刺点、穿刺角度、方向；d～f：创建工作路径，穿刺，种植工作套管；g：摘除的髓核碎片；h：术后创伤Fig.1 Basic procedures of guided release and decompression under C arm a: Preoperative MRI examination; b: CT examination before operation;c: The puncture point, puncture angle, direction were confirmed; d - f: Working paths were create, puncture was conducted, work sleeves were implanted; g: Nucleus pulposus fragments removed; h: Postoperative trauma

六、统计学处理

采用 SPSS 21.0 软件进行数据统计，术前、术后3 个月、术后 6 个月 VAS 及 ODI 评分以± s 表示，进行配对t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、手术情况分析

观察组手术时间显著长于对照组，但出血量、下床活动时间和住院时间均少于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05) (表2)。两组术中未发生神经根损伤、血管损伤、椎间隙感染、腹腔脏器受损等严重并发症，观察组中 12 例、对照组中 14 例术后出现小腿酸胀、麻木感，1～3 周后自行缓解。

二、手术前后 VAS 及 ODI 评分情况

所有患者均随访至少 6 个月，两组患者术后3 个月和 6 个月时的 VAS 疼痛评分和 ODI 评分均显著低于术前 (P＜0.05)；观察组术后 3 个月和 6 个月时的 VAS 疼痛评分和 ODI 评分均显著低于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05) (表3)。

表2 两组患者手术情况比较Tab.2 Comparison of operations between the 2 groups

表3 手术前后 VAS 和 ODI 评分比较 (± s)Tab.3 VAS and ODI before and after operation (± s)

表3 手术前后 VAS 和 ODI 评分比较 (± s)Tab.3 VAS and ODI before and after operation (± s)

注：组内比较，较术前比较，aP＜0.05，较术后 3 个月比较，bP＜0.05Notice: Intra-group comparison, compared with pre-operation, aP < 0.05;compared with 3 months after operation, bP < 0.05

项目 观察组 (n＝34) 对照组 (n＝36) t 值 P 值VAS术前 7.38±1.21 7.21± 1.45 0.5310.739术后 3 个月 2.41±0.82a 4.34± 0.93a9.1880.000术后 6 个月 1.61±0.56ab 2.17± 0.78ab3.4330.000 ODI术前 73.55±9.56 73.18±11.47 0.1460.884术后 3 个月 23.27±7.79a 35.47± 8.24a6.3570.000术后 6 个月 14.45±3.47ab 18.66± 5.18a3.9710.000

三、MacNab 疗效评价

观察组和对照组 MacNab 疗效优良率分别为91.18% 和 69.44%，两组间差异有统计学意义 (P＜0.05) (表4)。

表4 两组患者 MacNab 疗效比较 (例)Tab.4 Comparison of MacNab in 2 groups (case)

讨 论

LDH 是困扰人类的顽固性疾病，具有发病率高、病程长、病情易反复等特点，且表现出年轻化的趋势[5]。目前，手术是治疗 LDH 的主要方法，传统椎板开窗髓核摘除术，可在直视下完成脊髓神经的减压，有效解除神经压迫、缓解腰腿疼痛等症状，但也具有一些难以突破的局限性，如创伤大、组织结构破坏多、术后恢复时间长、易复发等[6]。TF-PELD 较传统椎板开窗髓核摘除术比较，是一种微创手术。研究结果显示：TF-PELD 虽然手术时间略有增加，但术中出血量、下床活动时间、住院时间等均显著减少，术后 3 个月和术后 6 个月 VAS 疼痛评分和 ODI 评分显著降低，MacNab 优良率显著增加。

TF-PELD 在局麻下进行，术者能够通过与患者进行交流沟通，避免其紧张焦虑情绪。最近发表的一项研究报告了术前患者在全身麻醉下行脊柱手术焦虑情况。作者指出，在纳入研究的 157 例中，74% 患者认为脊柱手术是导致焦虑主要原因。另外 26% 患者认为全身麻醉是主要原因[7]。另一方面局麻可避免全麻造成的并发症，使不能耐受全麻的患者也有可能进行手术治疗。然而，最近 Wang 等[8]做了另一项研究，探讨不同麻醉下对行 TF-PELD 治疗 LDH 患者免疫力及术后疼痛影响。作者指出，观察组 (采用持续硬膜外麻醉) 术中疼痛明显低于对照组 (采用局麻)。两组患者术后 1 个月和 3 个月疼痛强度无明显差异性，另外，采用持续硬膜外麻醉可以提高 LDH患者术后免疫功能。

TF-PELD 创伤小，术中穿刺孔直径仅 6～8 mm，并采用安全三角穿刺，能够极大程度降低手术操作对神经、血管及邻近组织的损伤，最大限度保留患者腰椎后方的结构，对维持脊柱稳定性及活动度具有重要意义[9-10]。在 TF-PELD 过程中通过微创直接摘除髓核，术中不需要牵拉分离神经根和硬膜囊，无椎管内出血粘连风险和椎管内纤维粘连发生风险，从而避免损伤黄韧带，保持椎体结构稳定性，减少瘢痕形成，即使复发后再次行手术治疗，其手术难度也较小[11-12]。而开放性手术在术中需要牵拉周围韧带组织，获得足够的术野，在这样一个狭小的空间中，会因为过度牵拉而导致神经麻痹[13]。有研究表明，使用 TF-PELD 治疗的患者有椎间盘突出复发风险[14]。Sencer 等[15]对 163 例 LDH患者行 TF-PELD 治疗，在短期随访中他们报道了复发率为 2.8%。在一个大型单中心 10 228 例的回顾性研究中，一个研究小组调查了 TF-PELD 治疗 LDH复发的原因，发现其主要原因是椎间盘突出的髓核摘除不完全[16]。研究表明椎间孔镜技术学习曲线长且陡峭[17]，手术时间长短与镜下解剖的熟悉程度成正相关[18]。刘丰平等[19]报道了椎间孔镜的学习曲线在 60～70 例左右达到其平台期。在本次研究中，观察组手术时间高于对照组。笔者分析认为此原因与TF-PELD 的镜下操作困难高、穿刺精准度要求高、术中反复透视、团队手术经验有关。随着手术器械的不断改良、该手术理论的不断加强，这些不足之处很快会被克服。

综上所述，TF-PELD 治疗 LDH 安全有效、术后恢复快、可早期下床活动、并发症少。但本次研究样本量较小、研究时间较短，且手术对不同类型LDH 的效果是否存在差异以及手术适应证的选择尚不能肯定。因此，确切结论还需要多中心、大样本、前瞻性的随机对照研究进一步证实。

参 考 文 献

[1]Samini F, Gharedaghi M, Khajavi M, et al. The etiologies of low back pain in patients with lumbar disk herniation[J]. Iran Red Crescent Med J, 2014, 16(10):e15670.

[2]Choi KC, Kim JS, Ryu KS, et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for l5-s1 disc herniation: Transforaminal versus interlaminar approach[J]. Pain Physician, 2013,16(6):547-556.

[3]Lee HJ, Kim JS, Ryu KS. Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy with percutaneous epidural neuroplasty in lumbar disc herniation: technical note[J]. World Neurosurg, 2017, 98(876):e23-31.

[4]李柱海, 曾建成, 宋跃明, 等. 经皮内镜椎间孔入路微创治疗复发性腰椎间盘突出症疗效分析[J]. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(1):43-47.

[5]赵苛棋. 早期康复训练对腰椎间盘突出症患者术后的疗效观察[J]. 北京医学, 2014, 36(3):237-238.

[6]李永津, 陈博来, 林涌鹏. 三种手术方式治疗腰椎间盘突出症的临床疗效比较[J]. 中国中医骨伤科杂志, 2012, 20(6):14-16.

[7]Lee JS, Park YM, Ha KY, et al. Preoperative anxiety about spinal surgery under general anesthesia[J]. Eur Spine J, 2016,25(3):698-707.

[8]Wang SJ, Chen BH, Wang P, et al. The effect of percutaneous endoscopic lumbar discectomy under different anesthesia on pain and immunity of patients with prolapse of lumbar intervertebral disc[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2017,21(12):2793-2799.

[9]Nellensteijn J, Ostelo R, Bartels R, et al. Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations: a systematic review of the literature[J]. Eur Spine J, 2010, 19(2):181-204.

[10]Gibson JN, Cowie JG, Iprenburg M. Transforaminal endoscopic spinal surgery: the future ‘gold standard’ for discectomy? - A review[J]. Surgeon, 2012, 10(5):290-296.

[11]宋科冉, 李振宙, 侯树勋, 等. 经皮椎间孔入路全内镜技术治疗腰椎间盘突出症[J]. 中国骨与关节杂志, 2014, 3(8):626-629.

[12]Pan Z, Ha Y, Yi S, et al. Efficacy of transforaminal endoscopic spine system (tessys) technique in treating lumbar disc herniation[J]. Med Sci Monit, 2016, 22(2):530-539.

[13]Choi KC, Kim JS, Lee DC, et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy: minimally invasive technique for multiple episodes of lumbar disc herniation[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2017, 18(1):329.

[14]Gadjradj PS, van Tulder MW, Dirven CM, et al. Clinical outcomes after percutaneous transforaminal endoscopic discectomy for lumbar disc herniation: a prospective case series[J]. Neurosurg Focus, 2016, 40(2):1-7.

[15]Sencer A, Yorukoglu AG, Akcakaya MO, et al. Fully endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy:short-term clinical results of 163 surgically treated patients[J].World Neurosurg, 2014, 82(5):884-890.

[16]Choi KC, Lee JH, Kim JS, et al. Unsuccessful percutaneous endoscopic lumbar discectomy: a single-center experience of 10,228 cases[J]. Neurosurgery, 2015, 76(4):372-381.

[17]Xu H, Liu X, Liu G, et al. Learning curve of full-endoscopic technique through interlaminar approach for L5/S1 disk herniations[J]. Cell Biochem Biophys, 2014, 70(2):1069-1074.

[18]张良民, 刘明永, 范伟力, 等. 侧后路椎间孔镜手术相关并发症及预防措施[J]. 局解手术学杂志, 2017, 26(10):746-749.

[19]刘丰平, 赵红卫, 陈海丹, 等. TESSYS 椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的学习曲线及经验[J]. 中国矫形外科杂志, 2016,24(3):235-241.