带线锚钉结合组织补片修复重建跟腱肿瘤切除术后跟腱缺损的五例分析

潘东升 刘利兵 佟言 刘

跟腱部位软组织肿瘤较为罕见，其中恶性以滑膜肉瘤多见，良性以黄色瘤、侵袭性纤维瘤多见，治疗方法均以广泛切除为主，为防止复发，其中跟腱跟骨附着处多需自跟骨骨质处剔除，造成重建修复困难，成为治疗瓶颈，严重影响了治疗效果。选自我院 2012 年 1 月至 2016 年 3 月采用带线锚钉结合组织补片 (polypropylence mesh，MESH) 治疗跟腱肿瘤 5 例，取得良好疗效，现报告如下。

病例资料

一、一般资料

本组 5 例，男 2 例，女 3 例。年龄 24～54 岁，平均 39 岁。2 例为侵袭性纤维瘤术后复发，1 例为跟腱部滑膜肉瘤术后复发，1 例为跟腱部肿物，针吸活检诊断为黄色瘤。均行肿瘤广泛切除，近端自肿瘤近侧近 3 cm 切断，远端自跟骨附着处彻底切除，采用 MESH 行跟腱修复重建。

二、手术方法

1. 跟腱肿瘤广泛切除手术：连续硬膜外麻醉，俯卧位，取左足跟腱内侧弧形切口，切至皮下，并向两侧游离皮瓣，充分显露肿瘤，向近远侧延长切口，显露跟骨后角及跟腱于跟骨附着处，并近端正常肌腱，自附着处紧贴骨质电切剥离，向近端翻起，于肿瘤近端以近 3 cm 处正常组织内横行切断跟腱，移除肿瘤病灶，术中均不使用电刀 (图1)。

2. 带线锚钉及组织补片修复重建：冲洗创面，保持踝关节功能位，采用金属接骨钛钉 (实心) 2 枚即带线锚钉修复重建，金属接骨钛钉 2 枚横行拧入并固定于跟骨结节跟腱止点处，抽芯拉丝用医用缝针缝于跟腱近端残端，保持一定张力并踝关节于功能位打结固定。采用组织补片包绕抽芯拉丝重叠缝合，缝合切口，使用下肢支具保持功能位固定(图2、3)。

3. 术后处理：术后采用短腿功能位支具固定6 周 (踝关节中立位)，固定第 4 周即可行膝关节及股四头肌功能锻炼，第 6 周去除支具，行 X 线片及CT 检查，并行踝关节功能及小腿肌力训练，固定8 周扶拐下地行走，部分负重，固定 10 周逐渐去拐。半年内避免负重。

图1 病变跟腱切除术后图2 拉丝锚钉固定并缝合于跟腱残端图3 缝合完毕后外面包绕组织补片Fig.1 After the resection of the lesions in the Achilles tendonFig.2 Anchor nail fixation, sutured to the Achilles tendon residualFig.3 Wrapped around with Mesh after suturing

三、疗效评定

疗效评定采用 Arner-lindholm 评定法[1]。优：患者无不适，行走正常，肌力无明显异常，小腿周径减少 ≤ 1 cm，背伸或者跖曲角度减少 ≥ 5°；良：有轻度不适，行走稍有不正常，肌力较健侧减弱，小腿周径减少 ≤ 3 cm，背伸或者跖曲角度减少在 5°～10°；差：有明显不适，跛行，肌力明显减弱，小腿周径减少＞3 cm，背伸角度减少在 10° 以上，跖曲角度减少＞15°。

结 果

5 例切口全部甲级愈合，无感染、不愈合等。所有患者定期复查，随访时间 3 个月至 2 年，平均12 个月。术后踝关节功能恢复良好，根据 Arnerlindholm 评定法评定，优 3 例，良 2 例，优良率100%。肿瘤未复发，跟腱愈合及功能恢复满意。踝关节背屈 15°～20°，跖屈 30°～40° (图4、5)。

图4 术后 X 线片及术后 5 个月 X 线片及 CT 检查结果Fig.4 X-ray film immediately after the surgery. X-ray films and CT findings 5 months after the surgery

图5 术后 5 个月踝关节背伸 (15°～20°)、跖屈效果 (30°～40°)Fig.5 Ankle dorsiflexion (15° - 20°) 5 months after the surgery . Plantar flexion (30° - 40°) 5 months after the surgery

讨 论

跟腱部位肿瘤非常罕见，发病率低，常以侵袭性纤维瘤、滑膜肉瘤及黄色瘤等多见，极易局部复发，手术切除为主要治疗方法，为彻底切除肿瘤，防止二次术后复发，手术须广泛切除病灶，术中远端自跟腱跟骨附着处彻底切除，近端须距肿瘤近侧3 cm 以上，手术彻底切除虽可防止肿瘤复发，但同时存在切除后如何重建踝关节功能、恢复行走功能及改善生活质量的问题。既往修复材料如阔筋膜、杜邦涤纶带等只能用于跟腱跟骨附着处有残留组织或者跟腱中段撕裂等，以便于缝合[2]，都存在无法实现跟骨骨质与跟腱之间有效肌－骨连接的问题。对此，本组 5 例采用了天津正天医疗器械有限公司生产的金属接骨钛钉 (拉丝锚钉)，并结合组织补片作为重建修复材料，很好地解决了这一难题。该锚钉具有以下特点：(1) 是一种非常小的植入物，用于将缝线固定于骨质；(2) 通过抽芯拉丝将软组织和骨重新连接；(3) 通过缝针将抽芯拉丝穿过软组织，并打结将软组织固定于锚钉上，即骨表面；(4)不可吸收的钛合金或者高分子聚乙烯；可吸收性的多聚乳酸。具有创伤小、操作简单快捷、手术时间短及降低感染风险等优点。螺钉为松质骨螺钉，中空，内含拉丝，抗拉力较强。软组织补片为意大利 HERNIAMESH 有限公司生产的赫美平片，采用超纯单纤聚丙烯丝线编织而成的未染色丝网，主要用于修复疝气及广泛的肿瘤外科手术切除所致的组织缺损，是目前较为理想的修补材料，它具有抗张力强、软硬适度、组织相容性好和感染不亲和性等特点，在机体内使用后可以使正常的纤维组织向人工补片内增生，形成较为坚实的组织结构，达到加固的作用。螺钉固定于骨质，把持力较强，拉丝用缝针牢固重叠缝合于跟腱近侧断端，缝合时保持踝关节于中立位，并将拉丝保持一定张力，再采用组织补片包绕拉丝重叠缝合，这样可以进一步加强抗拉力，达到双倍加固的作用。跟腱肿瘤病例极为少见，跟腱彻底切除后会造成修复重建困难，本研究采用 MESH 复合重建跟腱功能，效果良好，对此类病例，连续追踪复查，5 个月后复查显示恢复良好，已可下地行走，踝关节背屈 15°～20°，跖屈 30°～40°，日常活动自如，并有 3 例已参加非重体力工作。经验总结，该方法适应证为：跟腱部位具有侵袭性，且易局部复发的原发或者转移性软组织肿瘤。创新之处：因肿瘤部位需切除大段跟腱，无法像跟腱断裂只需缝合即可，较长距离缺损采用带线锚钉固定结合组织补片外包裹，术后形成组织粘连，替代跟腱功能。经检索在国内既往尚未见类似报道。存在的问题，跟腱区域为一特殊区域，皮肤以下即为坚强的腱性结构，软组织条件差，因此跟腱部位术后，常出现伤口愈合不良或局部软组织坏死，存在感染风险，另外是要考虑到金属接骨螺钉及组织补片为异物，可能存在不同程度的排异反应，或可能导致手术失败，需行二次手术修复跟腱，长期疗效尚需观察。

参 考 文 献

[1]白建忠, 王根梁, 梁朝革. 手术治疗跟腱断裂[J]. 实用骨科杂志, 2007, 13(10):631-632.

[2]袁涛, 许建波. 阔筋膜修复跟腱肿瘤术后缺损[J]. 中国修复重建杂志, 2002, 16(3):157.