医改新形势下加强门急诊处方质量管理实践探讨

■ 姚 峥 杨 军 崔晓辉 陈新彤 李小宇 安凤梅汉业旭 吴英锋 王香平

医疗质量管理是医疗管理的核心。在医疗卫生体制改革的新形势下，加强医疗质量管理尤为重要。首都医科大学宣武医院在门急诊处方质量管理方面积极探索，围绕质量管理的重点和难点，多措并举，持续改进，提高处方管理质量。

1 门急诊处方质量管理措施

1.1 组建质量管理小组

成立院、科两级门急诊处方质量管理小组。院级小组由主管院领导牵头，成员包括门诊部、临床科室的门急诊工作负责人和临床药师。科级小组由科主任牵头，指派专人负责。在主管院领导的带领下，门诊部负责建章立制，协调各部门开展处方质量管理，规范诊疗，合理用药，提高处方合格率。药剂科负责为临床医师和患者提供合理用药的专业指导。信息中心负责搭建处方质量管理的信息平台，加强技术支持。

1.2 修订质量管理制度

根据原卫生部颁发的《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》，修订医院有关制度。

1.2.1 处方管理制度。具有本院执业资质的专业技术职称、能独立执业、具有本院处方权的医生可开具门急诊处方。医师在取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本院开具麻醉药品和第一类精神药品处方。为保证药物治疗的及时性和安全性，开具处方当日有效。

1.2.2 处方书写规范。急诊处方以3日量为限；门诊处方一般不得超过7日用量；行动不便的不超过2周量。针对高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等慢性疾病，病情平稳需长期服用同一类药物的，的确存在就诊困难的，如高龄、残障人员等，放宽到一次可开出不超过1个月的药量。西药每张处方不得超过5种药品，中成药处方每张处方不得超过3种药品。西医医师一次接诊不得开具2种以上中成药，同一亚类中成药只能开具1种。药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用。医师诊疗活动应以本专业疾病为主，根据病情需要代开其他专科药物为辅，并做好病历记录。代开其他专科的处方应属于目前该疾病治疗过程的一部分，即为连续治疗，病情无进展，不需要调整治疗方案。处方所开药品如要取消时，须通过医生工作站重新开具、打印，不能在原处方上手工更改。

1.2.3 处方检查制度。药剂科需掌握处方合格标准，及时指导临床合理用药，规范开具处方。药剂科按时检查各临床科室处方。包括西药处方、中药处方、急诊处方和麻醉药品、精神药品处方。汇总检查结果，在门诊部备案。分析处方检查结果，查找原因。药剂科在日常工作中发现处方问题，需及时与相关科室沟通。各临床科室应在药剂科指导下，及时改进处方问题。

1.2.4 处方点评制度。每月开展处方点评。根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程[1]。

1.3 组织质量标准培训

1.3.1 培训形式。以每月召开的门急诊例会为培训平台，对各科门急诊组长进行处方质量管理培训。以各科班组会为平台，对全科医师规范开具处方进行培训。

1.3.2 培训内容。一是传达卫生行政部发布的法律法规、文件要求和工作通知，如原卫生部颁发的《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》及《北京市中医管理局 北京市卫生计生委关于加强中成药合理使用管理的通知》等。二是学习医院有关处方质量管理的制度和规定，合理处方的判断标准，以及绩效考核项目和目标值。三是合理用药的专业知识，如抗菌药物的分级管理、中成药物的配伍禁忌、药物之间的相互作用、特殊人群安全用药须知、特殊药品的使用审批、用药误区的解读等。

1.3.3 培训要求。门诊部负责法律法规、规章制度和绩效考核的培训。药剂科负责合理用药专业知识、处方合理标准及处方前置审核系统操作的培训。门急诊组长应发挥上传下达的作用，在科室内进行二次培训。医师应按时参加培训，及时更新并掌握处方管理培训内容。

1.4 加强目标-过程-结果质量管理

1.4.1 明确处方质量管理目标。即规范医师诊疗行为，合理用药，特别关注老年人、孕产妇、婴幼儿、肝肾功能损害、患有多种慢性病等特殊人群的用药安全，避免过度用药和用药不足，按月完成处方合格率等绩效考核项目的目标值，建立处方质量管理长效机制。

1.4.2 锁定过程管理的关键点和核心问题。一是监控每个科室门诊用药目录及金额，锁定用药金额居前位的重点科室。二是锁定全院药品金额居前位的西药和中成药目录。确定使用上述药品居前位的科室，特别是药品金额与门诊量变化、门诊疾病构成不符的重点药品目录。三是分类锁定不合理处方。按照科室、药品类别、处方问题的原因等，对不合理处方的构成进行排序，确定主要问题。四是定期反馈不合理处方次数位居前位的医师名单，锁定需要改进的医师名单。

1.4.3 实施处方检查全覆盖、前置审核和压缩检查周期的过程管理。对处方质量管理实施全覆盖，即对每一张处方进行审核，改变以往按比例抽查处方的局限方式。利用处方前置审核系统，对每张处方在打印前进行线上实时审核和纠错，对促进规范诊疗和合理用药起到重要作用[2]。压缩处方质量检查的周期，由过去的月查改为日查日报。药剂科每日监测、留存、统计不合理处方。在系统审方的基础上每周进行核对，按周汇总处方合格率，按月累计处方合格率，做到实时、每日、每周和每月监控并举。

1.4.4 建立不合理处方医生约谈和公示机制，完善结果管理。《进一步加强医疗机构合理用药管理有关问题的通知》中明确规定，一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师为不合格。针对不合理处方采取医院OA日通报、周通报、绩效考核管理平台月通报的方式进行公示。每日通报不合理处方的医师名单及所在科室、不合理处方次数。每周通报科室处方合格率、不合理处方达5次以上的医师名单。每月通报科室处方合格率、门诊抗菌药物使用率、急诊抗菌药物使用率、门诊静脉注射剂使用率，责令科室和医生本人立即整改。加强约谈和诫勉谈话，开展科主任、主管部门两级工作模式，对于屡教不改者，停止门诊工作。

1.5 质量分析和反馈

方式一，锁定质量管理的关键点后，邀请科室主任和药剂科主任对药品使用目录和金额的构成进行分析，评估用药的合理性和必要性，限制可用可不用的药品使用。同时，科主任在科内进行宣传贯彻，及时纠正不合理用药行为。方式二，临床药师在每月召开的门急诊例会上进行处方质量分析和反馈。方式三，临床药师直接联系医师，指出处方问题，提出改进意见。方式四，科室内部建立处方质量反馈微信群，及时通报问题处方及医师名单，督促及时改进，定期召开科室质量分析会。

1.6 绩效考核管理

绩效考核项目及其目标值的设定是检验处方质量管理效果的手段之一。医院将处方合格率、门诊抗菌药物使用率、急诊抗菌药物使用率、门诊静脉注射剂使用率的完成情况列入绩效考核管理方案中，赋予相应分值，制定绩效考核奖励办法。医院设立绩效考核管理信息平台，每月公示院、科两级绩效考核项目完成情况。同时，给每个科室开放实时查询绩效考核项目完成进度的端口，按需设置查询权限，方便科室及时掌握全科及每位医师的工作状况，及时发现问题，缩短调整工作的时限。医院根据每年处方质量、问题及管理目标，不断完善院、科两级绩效考核项目，修订目标值。

1.7 持续改进

持续改进是处方质量管理的重要措施[3]。本着找问题、找原因、找重点的原则，锁定处方质量管理的关键环节。本着遵守制度、明确目标、多措并举的原则，实施有效的处方质量改进措施。充分发挥院、科两级门急诊处方质量管理小组的作用，多渠道收集信息，广泛征求改进建议，包括听取临床科室和药剂科的反馈意见，调取处方信息数据。召开小组成员例会，依据多方资料，分析工作现状，找出近期处方质量的主要问题，明确近期工作目标和措施。组织实施后，评估效果并对新出现的问题再次分析原因，不断改进，提高处方质量。

2 门急诊处方质量管理效果

2.1 处方检查条数和处方合格率逐步上升

实施处方检查全覆盖后，2017年1～8月每月处方检查条数与2016年同期比较明显增多，前8个月累计同比增长521.75%。2015年、2016年处方合格率分别为94.11%和96.07%，见表1。2017年1～8月每月处方合格率与2016年同期比较逐月上升，前8个月累计同比增长2.75个百分点，见表2。以2017年6～8月的周处方合格率为例，通过缩短处方检查周期，及时监控处方质量，确保处方质量控制平稳，处方合格率维持在99%以上，见表3。

2.2 绩效考核逐项达标

通过开展处方质量管理，2015年、2016年和2017年1～8月的处方合格率、门诊抗菌药物使用率、急诊抗菌药物使用率和门诊静脉注射剂使用率，绩效考核逐项达标。见表4。

2.3 合理用药意识加强，诊疗行为规范

医师主动使用处方前置审核系统，对系统的适应性和依从性较高。当前置审核系统发现处方不合理时，医师能够接受药师的建议，线上纠正处方问题。医师对药师提出的用药意见和建议，由拒绝接受到被动接受，由被动接受到主动接受。医师关注医院公布的处方质量检查结果的日报和周报，主动联系药师，明确处方问题，以便改正。医师接诊每位患者的时间逐渐延长，增加与患者交流，做好病情告知，合理施治，可用可不用的药物坚决不用。

2.4 药师服务临床的作用凸显

患者满意度调查结果显示，2017年患者对药师药学服务满意度达97.30%，比2016年患者满意度提高5.7%。主要体现在使用患者个性化用药标签、排队等候时间和用药咨询中心的服务等方面。医师满意度调查结果显示，医师与药师信息交互系统使用的满意度为98.00%。98.00%的医师认为处方前置审核系统可以减少医师的处方风险，94.00%的医师认为药师的专业指导可以进一步提高患者用药安全。医改新形势下，临床药师在规范门急诊用药中发挥的作用得到医患双方的认可[4]。

3 讨论

3.1 医改新形势下加强医疗质量管理的重要性

医疗质量管理是医院管理的永恒主题，是医院可持续发展的重要保障之一。医改新形势下，依法执业，规范诊疗，加强质量管理，为患者提供优质、安全的医疗服务，让患者具有获得感尤为重要，也是医改的目标和重要组成部分。医院以处方质量管理为切入点，强化医务人员的质量管理理念，构建门急诊质量管理体系，动态监控运行情况，持续改进工作。

表1 2017年1～8月处方检查条数与2016年同期对照（条）

表2 2017年1～8月处方合格率与2016年同期对照(%)

表3 2017年6～8月周处方合格率(%)

表4 2015年、2016年和2017年1～8月绩效考核项目完成情况

3.2 围绕质量管理难点不断探究和改进

3.2.1 有制度、落实难。为此，加强医疗质量制度建设时，应注重对制度的培训和落实的监管。包括修订制度时广泛征求相关部门的意见建议，取得管理小组和医务人员对制度内容的认可；组织制度培训，增加医务人员的知晓率，转变对制度的曲解，有助于推进工作；加强过程管理，用数据说话，确保制度落实。

3.2.2 转变部分医师不规范的诊疗行为和患者错误的用药惯性难。为此，落实医疗质量管理制度时，应注重医疗行为过程管理和患者的科普教育。包括药师指导医师合理用药，特别是应用处方前置审核系统，纠正不规范的诊疗行为；借助公示、绩效奖励等有效措施，避免过度医疗和医疗不足；履行告知义务，除了告知患者用药适应证，还要告知药物的副作用，避免重复用药，防止药物的不良反应；为患者提供咨询服务，解答患者用药困惑，纠正用药不当，普及合理用药知识。

参考文献

[1]刘兆全.处方点评与合理用药[J].临床合理用药杂志,2017,10(10):106-107.

[2]林文强,林琦,张金,等.医院自主的门诊处方审核干预系统的建立[J].中国医院药学杂志,2016,36(11):943-946.

[3]黄燕君,魏宇峰,朱飞.PDCA循环法在处方点评中的应用[J].现代实用医学,2017,29(6):815-816.

[4]姚峥,杨军,崔晓辉,等.医药分开新形势下发挥临床药师在规范门诊用药中的作用[J].中国医院,2017,21(9):68-70.