中医师承人员执业准入制度探讨：促进与规制并重

■ 赵晓佩

《中医药法》明确中医人员准入施行双轨制：经院校教育取得学历的人员通过国家执业医师资格考试取得医师资格,以师承方式学习中医，医术确有专长人员可通过资格考核的方式取得医师资格。2017年7月国家卫生计生委通过的《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》），对医术确有专长人员医师资格考核制度的实施给予了具体规定。文章将重点探讨师承人员资格考核准入制度的相关问题，在促进与规制的双重法意之下，提出完善现有资格考核制度的若干建议，以实现坚守中医特色、促进中医事业健康良性的发展，为病患健康保驾护航的目标。

1 对象与方法

1.1 调查对象

课题组针对《中医药法》和《暂行办法》中师承人员资格考核执业准入制度的规定，在北京市进行了现场调研。调研采用分层随机抽样方法，按照地理位置选取调研现场。在北京市共选取10所不同级别医疗机构进行了调研，具体包括5所中医医院、3所综合性医院和2所社区卫生服务中心。对上述医疗机构的中医医务人员进行了问卷调查。

1.2 调查方法

课题组使用自行设计的调查问卷对医务人员进行了调研。课题组对调查人员进行事先培训，调查人员在收回问卷后负责进行现场检查，以保证问卷填写的质量。课题组一共对410名中医医务人员进行了问卷调查，回收有效问卷408份，有效率为99.51%，符合统计要求。

1.3 统计学方法

采用Epidata 3.0建立数据库，核对审查问卷并修改录入错误后，将数据导出，转换成SPSS文件，并用SPSS 20.0进行描述性分析。

2 结果

2.1 被调研人员基本情况

被调研中医医务人员平均年龄为33岁，最大年龄72岁，最小年龄20岁。学历情况：博士研究生86人，占比21.1%；硕士研究生198人，占比48.5%；本科106人，占比26.0%；其他学历共17人，占比4.2%；缺失1,占比0.2%。总体来看，高学历医护人员已经成为总体趋势。所调查的医务人员职称情况：处于“初级”和“中级”人数最多，分别有138人和121人，占比33.8%和29.7%；“正高级”和“副高级”人数相当，人数分别是50和62，占比12.3%和15.2%。详见表1。所调查医务人员的工作年限情况：≤5年有182人，占比44.6%；6～10年有63人，占比15.4%；11～20年有80人，占比19.6%；＞20年有82人，占比20.1%；缺失1,占比0.2%。

2.2“以师承方式学习中医”适用不同准入方式态度

调查结果显示，408名中医医务人员对以师承方式学习中医适用不同准入方式的态度表示“赞成”占绝大多数，有266人，占比65.2%；表示“中立”有105人，占比25.7%；表示“反对”有28人，占比6.9%；表示“不关心”人数为7人，占比1.7%。详见表2。

2.3 中医师承人员资格考核制度存在问题

课题组就“中医师承人员资格考核制度存在的问题”对被调研人员进行了开放式调研。调研显示绝大多数医务人员对参加考核师承人员的资格,指导老师和推荐老师的遴选问题、师承人员的具体考核方式以及师承学习的效果与继续教育问题极为关注并表示担心。

3 讨论

3.1 中医师承人员资格考核准入制度实施符合现阶段中医人才培养特点

基于上述调研结果，绝大多数医务人员认可以师承方式学习中医并应适用不同准入方式的相关规定。65.2%的医务人员明确表示赞成；25.7%的医务人员表示不反对；明确提出“反对”的仅占6.9%。

中医学几千年的发展史表明, 中医学术主要是按照继承-积累-传递的基本模式不断丰富、发展和完善[1]。因此，师承教育模式不可取代。1999年《中华人民共和国执业医师法》规定以师承方式学习传统医学者可以参加医师资格考试，只是赋予师承人员参加医师资格考试的权利，并没有设定不同的执业准入方式。据此，2007年原卫生部第52号令《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》规定师承人员出师考核合格者可参加医师资格考试。但由于医师资格考试所涉内容全面系统，理论性较强，而师承人员临床实践能力强而理论知识明显不足，知识系统性欠缺，通过资格考试的难度很大。因此，与其说《执业医师法》和“52 号令”为师承和确有专长人员提供了取得执业资格的途径，不如说其在某种程度上设置了合理的法律障碍[2]。而此次中医药法针对师承人员设定不同的准入方式，为师承人员另辟路径，将极大促进中医人员的成长和中医事业的快速发展。毫无疑问，中医医师资格考核的法律地位得到确认，将极大地释放中医师承、家传等培养方式的活力，极大地调动基层中医队伍钻研中医技术的积极性，并为确有专长医术的人员提供了获得同行认可的平台[3]。

表1 调查医务人员职称分布情况

表2 调查医务人员态度分布情况

3.2 中医师承人员资格考核准入制度实施应兼顾促进与规制的法意

调研中多数医务人员也表达了相似地观点，即中医医师准入制度的放开必须在保证医疗安全的前提下，师承人员资格考核规定的实施应当规范。中医的发展进步固然重要，但是医疗安全和质量问题更不容忽视。

3.2.1 医师执业准入制度的重要性要求严格实施师承人员资格考核制度。执业准入制度是国家行政管理的重要手段，其通过设定门槛、事前预防的方式将具有危及公共安全、国家及公民权益的行为纳入国家统一管理,阻止不合标准者进入某一市场领域，从而消除危害公共安全的因素。医师执业准入制度通过直接设置准入主体的条件以间接约束准入主体所必须达到的基本能力以达至规范医疗市场的安全与稳定的最终目的，其更因为医疗行业的特殊性，与人的生命健康息息相关而显得尤为重要。因此，通过法律规定严格的医师执业准入制度是当今世界各国的必然选择，我国《执业医师法》也规定了我国执业医师的准入制度。

《中医药法》的颁布，针对中医师承人员规定了资格考核的医师准入制度，相较《执业医师法》的规定而言是特殊法律规定，基于特别法优于一般法的法律原则，中医药法降低了中医师承人员医师执业准入的渠道，迎合了中医人才培养的特有方式，也必将促进中医人才的快速壮大。但是降低准入门槛、促进发展的同时必须严格资格考核制度，才能保障医疗行为的安全性，体现国家执业准入制度的神圣性。

3.2.2 中医人员执业准入的公平性要求加强师承人员资格考核的规制。《中医药法》明确中医人员执业准入施行双轨制：院校学习人员通过资格考试取得医师资格，师承人员、医术确有专长人员经过资格考核取得医师资格。执业医师考试要求参加者经过5年院校学习取得本科学历才能参加资格考试，而且考试既重理论又重实操，内容全面系统，通过率仅为30%～40%；资格考核要求参加者经过5年跟师学习，掌握某些疾病的诊断方式即可被推荐参加考核，考核主要注重实践能力，围绕被考核者掌握的内容进行。对比两种准入制度不难发现，资格考试相比资格考核难度大得多，也更加严格。

同为中医医师执业准入制度，两种准入方式在难易程度上不应相差过大，否则执业准入的公平性将难以保证。法律不应确定某些人或某群人的特殊利益，而是针对人们的整体利益进行规定，法律本身的内容应当是公平、不偏私的。在为以师承等方式学习中医的人员提供强有力的法律保护的同时，也要兼顾以学历教育方式学习中医的人员的利益[4]。因此，资格考核制度的具体实施应严格规范，才能保障两种准入方式的基本公平性。

3.3 中医师承人员资格考核准入制度的实施应严格规范

纵观世界各国，中医医师执业准入施行资格考试制度也是当前世界绝大多数国家的共同选择。“学历教育+资格考试”是中医从业者获得执业资格的基本条件。如美国各州实行针灸师资格考试制度和许可证颁发制度。法国于1987年施行了针灸资格考试制度和证书制度：中医师需经过系统中医学的教育和培训并参加考试取得资格证书，然后向登记注册部门申请办理注册手续才能执业[5]。在全世界，除了中国，最为重视中医学教育，执业中医师地位和国民认同程度最高的当属韩国。在韩国，法律规定了长达6年的课程学习、3年的专业见习以及严格的医疗执业制度[6]。这促进韩医师们充分挖掘传统医学的临床应用方法，发挥传统医学望闻问切的优势，用纯中医的方法解决临床实践问题，坚守了中医的传统理论和临床方法，促进了中医的良性发展。

因此，中医医师严格的准入制度是当前各个国家的共同选择。而我国在当前促进中医发展的特殊历史时期，对师承人员的准入门槛有所放松，但是资格考核的实施也应当严格规范。准入门槛的放松不应意味着考核标准的降低。只有严格考核制度，才能保证基本的医疗服务质量，坚守中医发展的特色，真正促进中医事业发展的快速发展，同时也迎合了中医国际化的趋势。具体而言，师承人员的资格考核规定应进一步细化相关问题。

3.3.1 参加资格考核人员的条件需要进一步完善。《暂行办法》规定了参加资格考核人员的条件包括提供跟师学习合同，跟师学习满5年，以及经过推荐等条件。上述条件存在以下问题：第一，申请者只需掌握某些病证的诊疗方法即可参加考核，无需掌握中医基础等理论知识。而中医理论研究是中医发展的重要条件，中医以辨证统一的整体观思想为指导，从人体自身的统一、肉体与精神的协调、机体与外界环境的有机联系中来研究人的生理、病理、疾病的治疗和预防[7]。中医临床诊疗不应是就病论病，哪疼医哪，而是用整体统一的思想解决病患，不充分理解掌握中医的基础理论，在诊疗中就难以应对中医临床运用的灵活性和复杂性。因此应要求申请者系统掌握中医基础的相关理论的前提下，具体掌握某些病症的诊疗方法。

第二，对申请者的文化程度未做要求。2007年原卫生部第52号令规定师承人员应当具有高中以上文化程度或者具有同等学力。而《暂行办法》对师承人员的文化程度未做任何要求。文化程度是申请者学习能力和应用能力的体现，是保证中医医师队伍基本素质的基础条件，因此应当予以规定。建议沿用52号令的规定，要求师承人员最低文化程度为高中。

3.3.2 推荐医师的资格应完善。《暂行办法》明确规定了师承人员指导老师应当具有的资格，即应为中医执业医师、临床工作15年以上或中医类副主任医师以上；但是推荐医师的资格只规定为中医执业医师。没有职称、类别方面的要求，种种模糊之处，外加中国社会的人情、投机、走后门等复杂现状，我们很难不遵从‘预想最坏情况’的理性法学思维去设想它[8]。为保证推荐程序不流于形式，推荐医师的资格应完善：第一，推荐医师应与指导老师资历水平相当，这样才能对被推荐者的能力做出公平的判断，建议规定为副主任医师以上；第二，推荐医师应是被推荐者擅长治疗的病证范围和治疗方法相关的专业领域，才能保障推荐的真实有效。

3.3.3 师承人员资格考核的具体方式应完善。《暂行办法》规定师承人员的资格考核程序分为医术专长陈述、现场问答、外治技术操作等。这意味着申请者只需经过口头回答，经考核专家认定合格后即可获得中医医师资格，这种考试形式排除了综合笔试的方式，显然是不合理的。首先，现场问答的方式很主观，完全凭借考核专家的认定，加之中医自身学科体系中的观点也很多，导致考核过程人为因素强，缺乏让人信服的客观标准。考核过程随意性强，考核时间难以保证，尤其在多人参加考核的情况下，受考核条件和专家主观因素影响过大。其次，笔试相较口试可以更加直接详细地考核申请人员的基本知识储备和问题解决能力，检验其基本技能，完全排除笔试无疑是不合适的。一边是事关患者生命健康的医师执业证书，一边是5名以上专家提问的问答方式，这显然违反比例原则的基本要求和权利义务的一致性。比例原则要求法律规定应兼顾公共利益与个体利益的平衡。就师承人员资格考核的具体规定而言，应在保证患者基本健康权利和师承人员执业权利之间达至基本的平衡，既不能为了患者安全而规定过高的准入制度，也不能为了促进的目的规定较低的准入门槛。从法经济学的角度来说，任何一种法律制度的制定和实施都需要成本，任何国家都希望本国拥有执业资格的医生在数量上和质量上达到最适，以满足整个国家的医疗需求[9]。

3.3.4 师承人员继续教育应规范有效。法律在执业准入制度上为师承人员松绑，但是在继续教育方面必须严格。不可否认，师承人员因为缺乏系统专业的院校学习过程，在中医理论和知识系统性方面较院校毕业的中医学生十分不足，因此师承人员的继续教育必须加强实施。应根据师承人员的知识特点和学习特点，规定系统的继续教育内容和形式，保证师承人员在专业知识方面得到不断提升，并且规定有效的措施保证继续教育不流于形式。有效的继续教育应成为解决师承人员知识短板的重要途径，亦能缓解资格考核准入制度的各种不足。

参考文献

[1]黄素英.中医师承的研究与实践[J].中医教育ECM,2007,26( 6):10-13.

[2]吴颖雄,田侃.传统中医师执业规制探讨[J].时珍国医国药,2016,27(7):1692-1693.

[3]汪建荣.从《执业医师法》角度看中医医师资格考核[J].中国卫生法制,2017,25(5):1-4.

[4]汪建荣.从中医药法角度看中医医师资格考核[J].南京中医药大学学报(社会科学版),2017,18(1):1-5.

[5]司婷,赵敏.国外传统医药立法对我国中医药法制的启示[J].医学与法学,2016,8(6):77-83.

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[7]刘慧娟,孙娜,崔建美,等.论中医理论的整体性思想[J].中医杂志,2012,53(18):1541-1547.

[8]徐洁.解绑中医师,“松口”容易“松手”难[J].中国医院院长,2017(16):34-35.

[9]王丹丹.执业医师准入制度的法经济学分析[D].沈阳:中国医科大学,2008.