床位分类管理供给侧利益相关者分析：以上海市某医疗集团骨科为例

■ 罗 莉 周希喆 魏 伟 曹建文

目前，国内医院之间的床位分类管理依赖于不同级别和不同性质医院之间的合作。在利益相关者理论框架下，床位分类管理合作的不同医院则为利益相关者。Marjolein等[1]根据利益相关者理论建立了双边双动机模型（bilateral & double motive model of stakeholder management，以下简称“BDM模型”），用以阐述相关组织中促进者和利益相关者就某特定问题的合作意愿程度，并在卫生服务组织内对模型进行了验证。本研究以上海某医疗集团1所三级医院骨科和1所二级医院骨科为例，利用BDM模型分析促进者（三级医院骨科）和利益相关者（二级医院骨科）在床位分类管理合作中所需具备的条件，明晰利益如何产生、如何共享，以及可能存在的问题，并探讨如何通过管理手段来解决上述问题。

1 资料与方法

1.1 BDM理论模型

利益相关者分析作为一种管理方法，已经广泛应用于各领域。利益相关者是指会影响或被组织目标影响的个体或群体。其中，促进者致力于促成组织实现目标，是组织中的特殊利益相关者。BDM理论模型分别从促进者和利益相关者双边视角出发，从业务型动机和关系型动机两个方面来分析双方合作意愿（图1）。本研究根据BDM模型访谈问题表格制定床位分类管理合作意愿的关键知情人访谈表。

1.2 研究对象

研究对象是上海市某医疗集团下1所三级医院和1所二级医院的骨科。2所医院属于上海市同一行政区，三级医院骨科为国家临床重点专科，二级医院骨科为上海市医学重点专科。三级医院骨科在专业技术、声誉方面颇有优势，掌握着对床位分类合作规则制定的主动权，在合作中的主要特征为促进者；其床位为治疗性床位，患者在该床位接受高难度手术、治疗和严密的护理。二级医院骨科在专业技术、声誉方面无明显优势，在合作中主要特征为利益相关者；床位为康复性床位，患者在该床位接受简单手术、后续治疗和护理。

1.3 研究方法

课题组对2所医院的硬件资源设置进行实地勘察，对2所医院骨科科室负责人、医务人员、医务部门管理者和人事部门人员进行访谈，获得2所医院医疗资源配置、业务开展、合作意愿，以及部分相关问题的解决预想等数据。从医院HIS系统导出2015年2所医院骨科患者住院数据。数据整理和分析分别采用Excel2016和SPSS 18.0。

2 结果与分析

2.1 合作模式

2所医院骨科从2004年开始合作，涉及疾病主要为急性创伤和骨髓炎等。患者在2所医院间的转诊模式见图2。合作过程中，三级医院骨科派1名副高级及以上职称医师驻二级医院骨科轮值执行主任（半年轮换）。执行主任的主要职责是患者管理、查房和人员培训。若患者在二级医院骨科需要手术，三级医院骨科则派医师共同完成（图2）。

2.2 促进者和利益相关者医疗资源配置情况

促进者和利益相关者的医疗资源配置情况如表1所示。

2.3 促进者和利益相关者业务开展情况

促进者和利益相关者2015年业务开展情况如表2所示。三级医院骨科平均住院费用约为二级医院骨科的1.24倍。

2.4 BDM模型合作意愿分析结果

通过对转诊合作医院关键知情人访谈，分析转诊双方合作意愿，结果如表3所示。基于二级医院骨科的地利优势、其医务人员经过三级医院相关培训的特点以及相关的利益共享规则，三级医院骨科向下转诊患者的意愿强烈，但并不依赖于与该特定的二级医院骨科合作。反之，二级医院骨科与三级医院骨科合作意愿强烈，且非常依赖三级医院骨科的品牌和患者来源。

3 讨论

3.1 利益产生与共享

图1 双边双动机理论模型（BDM理论模型）

图2 患者在2所医院间的转诊模式

表1 促进者和利益相关者的医疗资源配置情况

表2 促进者和利益相关者2015年业务开展情况

在财政补助难以维持医院运行的情况下，各级医疗机构在患者的接收上有所选择，经济利益驱动上下级医院转诊[2]。因此，利益的产生、共享是床位分类管理能否推进的关键。目前，2所医院建立起很好的利益分享机制。从利益产生的角度来看，2所医院均是通过为患者提供医疗服务获得收益：三级医院为患者提供短期高技术难度的医疗服务，快速回收医疗成本，取得高回报（日均住院费用5413元）；二级医院则提供相对长期、技术难度略低的医疗服务，获得患者资源，解决了患者少的经营难题（日均住院费用2 334元）。从利益共享的角度分析：2所医院签订协议，三级医院在医院管理、科室管理、人员培训等方面给予二级医院支持，并将适宜的患者转诊到二级医院；二级医院加入该医疗集团需每年给三级医院管理费，此部分费用由二级医院所在辖区政府提供，且二级医院根据三级医院手术医师的工作量支付相应费用。

3.2 形成利益联盟所需条件

转诊医院之间只有破除病源争抢的局面才能形成共同发展的利益同盟。该模式对三级医院骨科的要求是有很强的业务能力，就诊患者人数饱和。该模式对二级医院的要求：首先是能够通过三级医院骨科的硬件、软件、人员评估，并与之签订在医院集团或者卫生主管部门框架内的合作协议；其次，二级医院具有能力消化三级医院转诊来住院时间长的患者给本院平均住院日和日均床日效益管理带来的问题；再次，二级医院具有地利优势，能降低三级医院医务人员的时间成本，减少患者转诊成本及转诊风险；最后，二级医院还需要探索三级医院下转复杂患者的治疗方案，例如骨髓炎患者治疗见效慢、住院时间长、病情反复，需要医院投入大量的人力。

3.3 可能存在的问题及解决问题的策略

3.3.1 可能不合理压缩三级医院住院日，建议制定治疗全程临床路径。按照转诊设计，患者应该是经过上级医院治疗、身体状况达到转诊标准方可转诊到下级医院。然而，在三级医院不断有患者急切想要入住或者三级医院想要进一步缩短住院日的情况下，可能发生患者在身体条件不适宜的情况下转到下级医院的情况。建议政府相关部门组织学科专家制定患者治疗全程的临床路径，明确患者在治疗床位、康复床位、护理床位乃至家庭病床的连续治疗需要医疗服务的内容和程度，以及各阶段转诊的标准，要求各医疗机构在无特殊情况下均参照执行。该项举措不但可避免患者在不适宜条件下被下转，还可以减少不必要的医疗项目发生，为政府和医保部门监测和控制医疗费用提供科学依据，也可以促进医院为患者提供更可靠更高价值的医疗服务[3]。

表3 BDM模型合作意愿分析结果

3.3.2 转诊制度不完善，应规范患者转诊流程。由于无论从政府层面，还是从合作医院的层面，目前尚没有制定出相应的制度来规范患者转诊流程，并进行患者转诊过程中的风险管理。患者在转诊途中的风险仍由患者单方面承受。医疗服务的供、需、支付等多方均希望“由政府制定统一的转诊流程，并制订转诊指南以明确双向转诊中的法律责任”[4]，消除转诊医疗机构间检验结果互认面临法律风险的顾虑，降低并分担患者自行转诊途中可能存在的风险。

3.3.3 无转诊监管平台，应建立信息共享及监管平台。目前，患者在2所医院的转诊并没有统一的信息共享和监管平台，患者信息与诊疗资料并不能实时共享，患者在2所医院接受的医疗服务适宜性尚无实时监管。医疗服务的供、需、支付等多方均希望“由政府构建统一的转诊监管平台”[4]，且多项研究[5-6]指出，在推进分级诊疗过程中医联体内统筹建设信息平台已经迫在眉睫。因此，建议相关部门建立患者转诊信息共享及监管平台，统一信息标准，通过整合不同医疗机构的信息系统，实现患者诊疗信息共享，转诊无缝对接，畅通远程会诊，评价及监管医疗项目的适宜性等。

参考文献

[1]Marjolein CA, Albert B, Janita FJ. A bilateral, double motive perspective on stakeholder management in healthcare EIS projects [J].Procedia Technology,2013(9):167-178.

[2]周斌,史戈,李济宇,等.基于医疗联合体的双向转诊流程探索与实践[J].中国医院,2015,19(6):25-26.

[3]Andrew RB, Gabriella AB. Clinical Pathways: driving high-reliability and high-value care[J].Pediatric Clinics of North America,2016,63(2):317-328.

[4]雷光和,陈小嫦,董加伟,等.双向转诊利益相关者利益诉求实现方式的实证研究[J].西安电子科技大学学报(社会科学版),2016,26(1):1-12.

[5]杨立成,鲍琳辉,田义娟,等.医联体模式下构建双向转诊机制的探讨[J].中国医院,2015,19(7):33-35.

[6]杨曼茹,王志伟,赵桐,等.北京市区域医联体探路分级诊疗的实施困境与对策建议[J].中国医院,2016,20(11):43-45.