后路腰椎减压术后阿片类镇痛药物用量的影响因素回顾性分析

李 旭 吴健雄 姚 侠 林伟巍 虞雪融 申 乐

（中国医学科学院北京协和医院麻醉科，北京100730）

对于严重腰椎管狭窄的病人，进行后路腰椎管减压术可以解除神经压迫，缓解疼痛，从而提高病人的生活质量。手术方式包括：椎管减压、椎间盘切除、椎间融合、内固定、植骨融合等。后路腰椎管减压术往往会经历中到重度的术后急性疼痛，阿片类药物是此类手术后病人自控镇痛泵 (patient-controlled analgesia,PCA) 的一线药物[1]。越来越多的研究证明，舒芬太尼在术后镇痛的安全性和有效性方面有着显著的优势[2]。阿片类镇痛药物的用量具有明确的个体差异性，病人的遗传背景、年龄、性别、术前疼痛程度、手术部位甚至麻醉方式等都可能影响阿片类药物的用量。因此，个体化的术后PCA方案将有助于提高病人术后镇痛的满意度，减少人力和物力资源的浪费。本研究以接受后路腰椎管减压术及术后应用PCA的病人为研究对象，对其术后PCA阿片类药物用量的影响因素进行回顾性分析，为个体化术后镇痛治疗提供依据。

方 法

1.一般资料

检索北京协和医院麻醉科电子病历系统，手术日期在2016年4月1日到2017年3月31日期间全身麻醉下接受后路腰椎管减压手术（2～3个节段）病人392例。

入选标准：术后使用舒芬太尼PCA镇痛泵；美国麻醉医师协会 (American Society of Anesthesiologists,ASA) 分级I-III级，年龄≥18岁。

排除标准：术中及术后应用羟考酮镇痛，术后返重症监护室。符合上述标准的病例共324例。本回顾性研究已获得北京协和医院伦理委员会批准。

2.研究方法

分组：按术后第一个24 h内舒芬太尼的用量分别计算四分位剂量，低于或等于第1四分位剂量的81例病人属于低镇痛药量组 (PCA-L)；等于或大于第3四分位剂量的81例病人属于高镇痛药量组(PCA-H)。

麻醉方案：采用丙泊酚、芬太尼或舒芬太尼、罗库溴铵进行全麻诱导，气管插管后俯卧位进行手术，术中持续泵注瑞芬太尼，并间断应用芬太尼或舒芬太尼进行镇痛，术毕清醒拔除气管导管后给予舒芬太尼病人自控镇痛泵 (PCA)，设定参数：无负荷剂量，背景量0.03～0.04 μg/kg，单次药量0.03～0.05 μg/kg，锁定时间15分钟。术后由同一位护士每天镇痛随访两次，病人疼痛视觉模拟法(visual analogue scale,VAS)评分大于等于4分时，将背景药量和单次药量各增加0.01 μg/kg，保证术后镇痛效果满意。

3.主要观察指标

分析PCA-L和PCA-H两组病人镇痛单资料、病历资料与麻醉记录，采集一般资料 (性别、年龄、ASA分级、BMI、手术时间)，术中主要麻醉相关因素 (吸入/静脉麻醉、芬太尼用量 (舒芬太尼：芬太尼以1:10进行换算)、瑞芬太尼输注速度、是否泵注右美托咪定、异体血输注量、自体血输注量、出血量、晶体液量、胶体液量)等临床资料。

4.统计学方法

采用SPSS 19.0统计学分析软件，计量资料以均数±标准差 (x±SD)表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用卡方检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。采用二分类Logistic归因法分析独立危险因素，P＜ 0.05为差异学有统计意义。

结 果

1.一般临床指标的比较

两组病人性别、身高、手术时间比较差异均无统计学差异 (P＞ 0.05)，与术后PCA用量较低组相比，PCA用量较高组病人，年龄偏小 (P＜ 0.01)，体重偏轻 (P＜ 0.05)，BMI偏小 (P＜ 0.05)， ASA 分级偏低 (P＜ 0.01，见表 1)。

2.麻醉相关因素的比较

两组病人吸入/静脉麻醉、芬太尼用量、瑞芬太尼速度、是否泵注右美托咪定、异体血输注量、自体血输注量、出血量、晶体液量比较均无统计学差异 (P均＞ 0.05)，与术后PCA用量较低组相比，PCA用量较高组病人，应用胶体的人数偏多 (P＜ 0.05，见表 2 ～ 4)。

3.独立预测因素分析

二分类Logistic回归分析显示，年龄＜ 65岁是术后PCA舒芬剂量偏大的独立预测因素（见表5）。

讨 论

腰椎后路手术术后大部分病人术后48小时以内对镇痛药需求量较大[3]，本研究纳入的324例病人中，有63例不到48小时即用完所有药液，占20%，原则上需要再次补充药液。因此术前筛选出PCA可能会用量较高的病人，可以为病人提供平稳的镇痛，提高病人的生活质量，节省人力物力，也有很高的经济效益价值。

表1 两组病人一般资料比较(±SD)Table 1 Demograhics of two groups (±SD)

表1 两组病人一般资料比较(±SD)Table 1 Demograhics of two groups (±SD)

*P ＜ 0.05,与 PCA 用量较低组比较；*P ＜ 0.05,compared with PCA-Low dose group.

术后24小时舒芬太尼用量中位数(第1四分卫数，第3四分卫数)sufentanyl consumption during fi rst postoperative 24 hours(μg/kg/h)[median(P25,P75)]总体人群 25.7±3.3 107/202/14 176±53.7 0.03206 (0.02225,0.04211)PCA-L组(PCA-Low dose) (n = 81) 25.7±3.4 19/56/6 179±55 PCA-H组(PCA-High dose) (n = 81) 24.5±3.4* 35/44/2* 173±55组别Group BMI Body mass index(kg/m2)ASA分级ASA classif i cation(1/2/3)(n)手术时间Surgery duration(min)

表2 两组病人基本情况的比较 (±SD)Table 2 Patient-related factors of two groups (±SD)

表2 两组病人基本情况的比较 (±SD)Table 2 Patient-related factors of two groups (±SD)

*P ＜ 0.05,与 PCA 用量较低组比较；*P ＜ 0.05,compared with PCA-Low dose group.

年龄(岁)Age(year old)组别Group性别(男/女)Sex (male/female)(n)身高Body Height(cm)体重Body weight(kg)总体人群 141/183 58.2±12.9 165±8.1 70.1±11.9 PCA-L组(PCA-Low dose) (n = 81) 28/53 61.5±11.7 164±7.8 71.5±12.4 PCA-H组(PCA-High dose) (n = 81) 34/47 54.4±14.3* 165±8.5 67.1±12.5*

表3 两组病人麻醉因素的比较 (±SD)Table 3 Anesthesia-related factors of two groups (±SD)

表3 两组病人麻醉因素的比较 (±SD)Table 3 Anesthesia-related factors of two groups (±SD)

*P ＜ 0.05,与PCA用量较低组比较；*P ＜ 0.05,compared with PCA-Low dose group.

组别Group麻醉方式(吸入/静脉)Anesthetic agent(inhalated/intravenous)(n)芬太尼剂量Fentanyl dose(μg)瑞芬太尼速度Remifentanyl speed(μg/kg/h)右美托咪定(有/无)Dexmedetomidine(yes/no,n)PCA-L组PCA-Low dose (n = 81) 79/2 347±94 2.19±0.99 2/79 PCA-H组PCA-High dose (n = 81) 75/6 342±85 2.43±1.25 5/76*

表4 两组病人术中液体管理的比较 (±SD)Table 4 Fluid management factors of two groups (±SD)

表4 两组病人术中液体管理的比较 (±SD)Table 4 Fluid management factors of two groups (±SD)

*P ＜ 0.05,与 PCA 用量较低组比较；*P ＜ 0.05,compared with PCA-Low dose group.

组别Group异体血Allograft red blood cell(yes/no,n)自体血Auto-transfusion(yes/no,n)出血量Blood loss(ml)晶体液量Crystalloid dose(ml)应用胶体Colloid(yes/no,n)PCA-L组PCA-Low dose (n = 81) 3/78 25/56 407±293 1701±504 52/29 PCA-H组PCA-High dose (n = 81) 5/76 23/58 347±217 1650±549 38/43*

表5 PCA用量较高的二分类Logistic回归分析结果Table 5 Logistic regression analysis of the risk factors of PCA-High dose

本研究发现，病人自身因素，如体重较轻、BMI较小、年龄较低、ASA分级较低都会导致PCA用量增加。既往研究对于性别是否会影响术后镇痛药物的用量一直有争论[4～7]，本研究并未发现性别对用量的影响，与一项纳入237例腰椎手术病人的研究结果相同[8]。年龄已被确定是术后吗啡用量的有效预测指标[8,9]，随着年龄增加，PCA药量的需求逐渐降低。本研究显示，体重、BMI越小，需求量越大，与既往研究结论相悖[6]，分析原因是本研究计算PCA用量时已用体重校正过，而既往研究探讨的是PCA总用药量，所以导致结果相反。

但与麻醉相关的因素，如吸入/静脉麻醉、芬太尼用量、瑞芬太尼速度、是否泵注右美托咪定、异体血输注量、自体血输注量、出血量、晶体液量，均与病人术后PCA用量无明确相关性。PCA-L组中胶体使用的比例明显高于PCA-H组，而两组的出血量并没有显著差异，推测原因与PCA-L组体重较大，需要补充较多的液体维持体液平衡有关。

本研究中，年龄＜ 65岁被证实是PCA用量较大的独立危险因素，世界卫生组织(WHO)界定老年人年龄为65岁，因此对于非老年病人，在配制镇痛泵时可考虑增加药物浓度，以保证病人平稳持久的镇痛效果。相比而言，ASAI/II级和BMI ＜ 27并不能成为PCA用量较多的独立危险因素，但也可以作为参考因素。

本研究的局限之处：术后常规应用NSAIDS类药物，对PCA的用量有一定影响，但实际上每例病人的NSAIDS药物用法都一致，消除了相关影响。而且，腰椎手术的术后急性疼痛还与有无感染、术后康复锻炼、神经根受损相关的腰腿痛有关，可以在今后的研究中增加感染指标、运动/静息评分等观察指标以进行进一步的探索。

综上所述，本研究显示，体重较轻、BMI较小、年龄较低、ASA分级较低可导致后路腰椎术后舒芬太尼镇痛泵用量增加，年龄小于65岁是后路腰椎术后舒芬太尼镇痛泵用量较大的独立危险因素。

参 考 文 献

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