X -线引导3D重建半月节射频热凝治疗复发性三叉神经痛

梁欣洁 钟伟洋 周泽军 杨晓秋

（重庆医科大学附属第一医院疼痛科，重庆 400010）

三叉神经痛(trigeminal neuralgia,TN)是一种发病率高、难治愈、易复发的神经病理性疼痛，严重影响病人及家属的生活质量。Koopman 等统计报告TN 发病率约为 12.6 /10 万，多见于50岁以上人群，女性多于男性(约1.75:1)[1]。目前TN的发病机制尚不明确，国内外常见的TN手术方法：微血管减压术、三叉神经周围支撕脱术、甘油神经毁损术、伽马刀放射治疗及三叉神经半月节射频热凝术等。相关研究报道TN术后1年疼痛缓解率为68.0%～85.0%[2,3]。Tatli通对TN各种手术方式长期效果的文献研究，得出结论：TN术后5年复发率约46%[4]。由于技术水平、定位方式和治疗程序不同，导致疼痛缓解率、复发率相差甚远。目前国内外研究多集中于TN初发病人的疗效评估，对于术后复发的TN治疗研究较少。目前常见X线及CT引导经皮三叉神经半月节射频热凝术(percutaneous radiofrequency thermocoagulation therapy,PRT)，其各有优缺点，本研究利用X线引导3D重建技术，术中建模、动态定位、高效、价廉；治疗术后复发性TN简便、微创、重复性好、疗效显著，值得大力推广。

方 法

1.一般资料

收集我科2012年2017年X -线引导3D重建PRT 治疗的55例复发性TN病人一般情况（见表1）。

纳入标准：符合国际头痛协会(IHs)公布的ITN诊断标准[5]；既往行手术治疗复发的病人。排除标准：①面部感染者；②颅内、颅底肿瘤压迫，耳源性或牙源性等继发性三叉神经痛者；③凝血功能障碍；④有精神疾病等不合作者。

初次手术方式：微血管减压术 10例 (18.19%)，三 叉 神 经 周 围 支 撕 脱 术 7 例 (12.73%)，酚甘油神经毁损术 3 例(5.45%)，伽马刀放射治疗8例(14.54%)，无水乙醇毁损术3例(5.45%)，三叉神经PRT 24 例 (43.64%)。

2.仪器设备

X光机：SIEMENS公司生产。射频仪：加拿大Bails公司生产230-TD型射频仪。

3.治疗方法

手术在X -线引导3D重建辅助下进行。病人取仰卧位，采用3种方式确保穿刺到位：①体表定位：参照Harte前人路穿刺方法。使用长10 cm前端裸露5 mm的绝缘电极针穿刺．进针约6～7 cm时，病人出现同侧面部剧痛感，此时针尖接近或进入卵圆孔。②3D重建成像：行X -线头颅正、侧、侧斜位摄片及3D重建定位（见图1）。③神经电

表1 病人一般资料Table 1 The general data of patients

图1 3D重建定位图Fig.1 3D reconstruction radiograph

采用SAS统计软件分析，计量资料均数±标准差(±SD)表示，计数资料采用秩和检验，P≤0.05为差异有统计学意义。病人术后疼痛缓解率采用Kaplan - Meier 法分析。生理测试：插入射频电极针，测试阻抗，予高频(50 Hz)、低频(2 Hz)方波电刺激病变三叉神经分支，诱发支配区域疼痛及肌肉收缩反应。予以2%利多卡因局部麻醉，减少刺激。予脉冲射频热凝治疗，射频热凝温度及治疗时间为60℃、65℃各60 s，70℃、75℃各 120 s，80℃ 240 s。术中予以止吐降压等对症处理，持续监测病人生命体征。术后返回病房，局部冰敷，仰卧位持续心电监护24小时。

4.随访及疗效评估

由主管护士或医师电话随访，于术后1月、3月、6月、12月及2017 年8 月末次随访，平均随访时间为(24.40±18.41)个月。记录病人TN疼痛缓解率、复发率及并发症情况，记治疗前NRS评分为A，治疗后NRS评分为B，则疼痛缓解率R = (A-B)/A×100%。评判标准：临床治愈R≥75%；显效为R 50%～75%；有效R 25%～50%；无效R≤25%。记录术后并发症。

5.统计分析

结 果

1.临床疗效

本组55例病人均成功行X -线引导3D重建PRT手术。术后55例病人疼痛缓解率100%，术后1年疼痛缓解率为81.46%，病人随访期间疼痛缓解率见图2。随访术后1年复发率为14.55%，终末复发率约18.18%，术后随访复发情况见表2 。10例复发病人再次PRT治疗后随访4月至4年未再复发。

2.并发症

病人术后患侧三叉神经分布区麻木感、触觉减退52例(94.55%)。面部肿胀10例(18.18%)给予局部冰敷，1～2 天后肿胀消退，咀嚼力下降7例(12.73%)、口腔溃疡4例(7.27%)、复视0例。

讨 论

目前国内外对于TN 发病机制尚不明确，常见假说理论包括：①病损相关的理论，认为血管病因导致三叉神经周围及中枢部的血管形态及功能的紊乱[6]、多发性硬化与三叉神经根入髓区的神经脱髓鞘有关、糖尿病周围病变导致感觉神经痛觉过敏引发病理性神经痛[7]。②自身损伤理论包括周围支与中枢部神经损伤如：慢性上颌窦炎、牙周炎、骨膜炎、蜂窝织炎、血管及其他压迫。③多病因理论如：“过敏假说”、“生物活性物质”、“生物共振假说”[8]。④分子理论主要研究降钙素相关肽、P物质、β-内啡肽、5-羟色胺等[9]。而TN术后复发的原因尚不清楚，可能因素有：术后神经纤维再生、新责任血管压迫、存在交通支、蛛网膜黏连等[10]、手术穿刺准确性、射频温度时间是否足够等。此外复发性TN需二次手术时，往往初次手术创伤较大，局部组织严重粘连，无明显责任血管，年龄较大，基础疾病多，已不再适合神经外科治疗，而且二次手术手术死亡风险更高，术后的并发症不容忽视，脑神经损害的几率也较初次手术明显。

射频热凝利用痛、触觉纤维对热敏感性不同，而通过控温选择性的毁损细α和无髓C痛觉神经纤维，保留传导触觉的β纤维，避免外科手术的高风险。较外科手术：设备简单、操作简单、重复性强、微创、并发症少，重复性好、对局部解剖结构影响小等优点。Tang等报道TN病人行 PRT后复发再次行 PRT 治疗取得了与首次 PRT相近有效率[11]。PRT及时止痛，保留触觉，适用于高龄体弱、合并症多、复发性TN病人。

图2 随访期间疼痛缓解情况Fig.2 The degree of pain relief

表2 病人PRT术后复发情况Table 2 The Recurrent data of patients by PRT

为提高PRT治疗TN的有效率，减少并发症，我科采用X -线引导3D重建PRT治疗复发性TN。X -线引导3D重建与CT、MRI比较：成本低，辐射小，易推广，较普及。较传统的X线引导更精确，清晰[12,13]。3D重建技术实时动态定位、360°全方位立体定位，术中可以任意选取斜坡、冠状位、矢状位等切面，清楚地判断针尖与卵圆孔的位置关系、针尖的朝向、进针深度等。术中用神经电生理测试可以见到明显的肌肉跳动、感觉异常，提示3D重建技术有利于提高穿刺定位准确性。国内相关研究CT引导下PRT术后1年疼痛缓解率75.65%，术后95.1%病人出现不同程度的并发症，其中角膜反射减弱6例(8.57%)，颞下颌关节炎2例 (5.5%)[14,15]。相比较我科3D重建PRT后随访1年疼痛缓解率81.46%，病人疼痛缓解情况较好，且未出现角膜反射减弱等严重并发症。X -线引导3D重建PRT因其微创、高效、廉价、疗效显著、并发症少、可重复治疗、不损伤局部解剖结构等优点，推荐为复发性三叉神经痛有效的治疗手段。

本研究提示，X -线引导3D重建PRT，靶点定位精确、穿刺成功率高、手术重复性好且并发症轻微，对复发性三叉神经痛的预后有积极影响。可以作为复发性三叉神经痛病人理想的治疗方法。但研究病例数尚少，后续需增加病例数及长期随访观察。

参 考 文 献

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