提高重症手足口病留置针穿刺成功率的方法

张兆芳，李淑美，韩月皎，李安英

（济南市儿童医院感染性疾病科，山东 济南 250022）

手足口病是由一组肠道病毒感染引起的传染病。我国将手足口病列为丙类传染病，但按照甲类传染病管理[1]。在手足口病治疗过程中，静脉输液是临床治疗的主要手段之一[2]。由于重症病例早期临床表现不典型，首诊时容易忽略，而病情进展凶猛，一旦出现肺水肿、肺出血等呼吸、循环并发症，患儿可短时间内死亡，给治疗、护理带来极大困难。重症手足口患儿由于高热、循环差等特点，外周血管显露不清，难以处摸，给留置针穿刺带来困难。0～2岁的患儿静脉输液时，须经头皮静脉穿刺，由于有的患儿肥胖、肤色黑、脱水等原因，看不清显露表浅的头皮静脉，留置针静脉穿刺极为困难。本文选取我院的258例重症手足口患儿作为研究对象，2014年同期242例患儿作为对照组，通过对护士穿刺技巧进行培训、掌握药物对血管的影响、对局部血管进行热敷等方法提高此类患儿的留置针一次穿刺成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年4月～10月济南市儿童医院收治的重症手足口病患儿258例作为研究对象，并选取2014年同期患儿242例作为对照组。主要诊断指标：①出现呕吐、精神差、易惊、肢体无力或震颤、抖动等中枢神经系统症状，意识障碍严重或进行性加剧；②末梢循环不良严重者（如毛细血管再充盈时间显著延长、大理石纹）；③心率明显增快、高血压、低血压；④出现呼吸急促或呼吸困难，节律不规整，X线胸片提示肺部改变；⑤年龄＜5岁。次要指标：①持续高热；②血常规WBC计数增高或中性粒细胞比例升高、或WBC明显减低；③血糖明显升高。符合主要指标1项以上和次要指标1项以上为重症病例。纳入标准：①所选住院患儿均符合《手足口病诊疗指南》中相关诊断标准[3]。②有自主行为能力；③自愿参加本研究。排除标准：①所选住院患儿不符合《手足口病诊疗指南》中相关诊断标准。②无自主行为能力；③不配合本研究。其中，对照组女118例，男124例，年龄6个月～3岁，平均（15.35±8.79）个月，体温38℃～41℃，平均（38.51±0.42）℃。实验组女123例，男145例，年龄2个月～3岁，平均（14.76±8.82）个月，体温38℃～41℃，平均（38.48±0.37）℃。两组患儿一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

①一般资料：包括调查对象的年龄、性别等。②住院患儿及家长满意度量，该表量表由20个条目组成，采用Likert7点评分制，标度为“很满意”、“满意”、“较满意”、“一般”、“较不满意”、“不满意”、“很不满意”，相应的分值从7～1分。量表总得分即为全部条目得分总和，得分越高，满意度水平越高。该量表Cronbach’s系数为0.96，具有良好的内容效度和结构效度。

1.2.2 方法

调查前取得护理部及科室主任的同意，说明研究目的和意义，取得配合。

1.2.2.1 对护士穿刺技巧进行培训

目前，护理队伍中低年资护士所占比例较大，《中国护理事业发展规划纲要（2011～2015年）》强调优化护士队伍结构，对进一步提高护理队伍的专业素质提出了更高的要求[4]。目前我院对护士进行N0～N4层级分级。护士层级管理是设立不同层级的护理岗位,给予不同的工作、不同的权限与待遇,执行不同的工作任务与岗位职责,以满足不同患者、不同病情的需求[5]。我院主要是N2级（5～10年）护士承担临床危重患儿的抢救及护理工作。该层级护士具有一定的临床经验，留置针穿刺技术熟练，但对穿刺难度较大的患儿的经验缺乏，心理素质欠稳定，面对危重患儿的沟通能力不足。对N2级护士在沟通能力、血管评估能力、心理素质、留置针穿刺能力方面进行培训，由N3及N4级护士担任培训，采用现场案例分析，解剖知识讲解，手把手穿刺能力提高的方式进行培训。留置针穿刺血管要求，选择粗直，弹性好，血流丰富的血管[6]。操作方法：取留置针，旋紧肝素帽，连接输液器头皮针，排尽空气，转动针芯，松动外套管，松动时避免上下拉动，以免损伤导管，使套管在上，针翼在下；取下针尖保护套，左手固定穿刺部位，右手拇指在上、示指在下，捏住导管座和针翼部分，以30～45°进针；见回血后压低角度，与静脉平行再进2 mm；左手固定穿刺部位不动，继续绷紧皮肤，右手拇指、示指指腹置于Y型柄处，固定好Y型软管座，右手中指放在针芯柄处，用中指的力量退出少许针芯（约0.5 cm），拇指和示指持Y型柄将套管全部送入血管内；用左手拇指固定留置针Y型软管座，右手将针芯全部取出，即边退针芯边置入导管；最后用敷贴固定，标明留置时间。培训后经家长对护士穿刺技术的满意度的调研，留置针耗材的损耗，留置针一次穿刺成功率进行统计分析。对照组采用传统双手送管法。基本操作同实验组，但穿刺见回血后，右手固定针芯柄，左手持Y型柄将导管送入血管内，右手退出针芯。

1.2.2.2 掌握药物对血管的影响

重症手足口患儿在抢救治疗过程用药包括对血管渗透性强、刺激性大的药物，如甘露醇、米力农，在疾病急性期往往需要双通道甚至是三通道用药。血管活性药物大多对血管有较强的刺激,如药物外渗,严重者可导致局部组织缺血、坏死,造成不可恢复性的病理性损伤[7]。由于患儿自控能力差、易动，20%甘露醇是一种高渗利尿脱水药物。快速静脉注射后使血浆渗透压增高 , 从而使组织脱水，产生渗透性利尿，其在消除水肿，降低颅内压，防止脑疝发生方面起到至关重要的作用。护士掌握了重症手足口患儿应用的药物尤其是对血管刺激性大的药物的药理作用，在穿刺时应尽量选择粗直有弹性、避开关节、韧带、神经的血管。提高留置针一次穿刺成功率的同时，降低药物对血管的刺激。

1.2.2.3 对局部血管进行热敷

实验组患儿进行留置针穿刺前，对所选部位进行局部保暖，头部血管应用水温40℃左右的热水袋用热毛巾进行局部热敷5 min后，进行穿刺部位的按摩，待穿刺处血管显现，以15°～30°角进行穿刺，见回血后降低约10°角再进约0.2 mm后固定针心进行送管，妥善固定；四肢血管以应用水温40℃左右的热水袋进行局部热敷5 min，后进行穿刺部位的按摩，在穿刺处上5～6 cm近心端处扎止血带，45°角进行穿刺，见回血后降低约10°角再进约0.2 mm后固定针心进行送管，妥善固定。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以“±s”表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

通过对护士穿刺技巧进行培训、掌握药物对血管的影响、对局部血管进行热敷的方法，进行两组患儿穿刺一次成功率比较：实验组穿刺一次成功率为94.3%（243/258），对照组为85.6%（207/242），观察组穿刺一次成功率明显高于对照组，差异有统计学意义（x2=5.3370，P＜0.05）。

表1 采取各项措施前后护士留置针一次穿刺成功率（%）

3 讨 论

重症手足口病患儿因病情危重、循环差，给护士的留置针穿刺增加了难度，提升护理人员的工作积极性与核心能力，从而提升临床护理工作质量与患者的满意度[8]。我科室为给重症手足口患儿提供优质服务，提高患儿留置针一次穿刺成功率，采取培训护士穿刺技巧、掌握药物对血管的影响、对局部血管进行热敷的方法，可有效提高重症手足口患儿留置针一次穿刺成功率。在为此类患儿进行留置针穿刺时还应注意一下几个问题：①重症手足口患儿病情危重、变化快，在为患儿进行留置针穿刺时，应密切观察病情变化。②此类患儿由于病情需要，在治疗中需应用甘露醇、米力农等药物，因此类药物对血管的刺激，在为此类患儿进行留置针穿刺时，应避免选择关节及韧带处血管。分析认为留置针穿刺在近关节部位，针柄落在关节骨突处，致针柄不能与皮肤完好贴合，使留置针随关节运动而运动，造成静脉内膜损伤，引起局部渗液渗血，折管，脱落等并发症，留置针置入时间也会相对缩短。

通过给重症手足口患儿提供优质服务，提高患儿留置针一次穿刺成功率，培训护士穿刺技巧、掌握药物对血管的影响、对局部血管进行热敷等方法，可有效提高重症手足口患儿留置针一次穿刺成功率。

参考文献

[1]卞长青.小儿手足口病126例临床诊治分析[J].现代诊断与治疗,2013,24(3):655-656.

[2]谢延香,单伟颖,刘 玲.静脉穿刺拔针按压方法的研究进展.中国实用护理杂志,2006,22(3B):74.

[3]中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南(2010年版)[J].国际呼吸杂志,2010,30(24):1473-1475.

[4]卫生部．医药卫生中长期人才发展规划(2011～2020年).中国继续医学教育,2011,3(2):1-7.

[5]刘兴利,王玉英.浅谈护士层级管理与APN排班模式[J].中国实用神经疾病杂志,2011,14(20):43-44.

[6]漏建美.血管活性药物不良反应原因分析及护理对策[J].护士进修杂志,2012,27(10):960-961.

[7]谢瑾蕙．护士分层管理模式的应用现状及发展策略.中国临床护理,2011,3(5):449-452.