高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤效果的超声造影与MRI相关因素分析

金 琳，胡宝华，封 岚，李 萍，徐 荣，王迎春

1.上海市嘉定区中心医院超声科，上海 201800；

2.上海市嘉定区中心医院放射科，上海 201800

子宫肌瘤是女性常见良性肿瘤，其诊治逐渐向人性化、微创或无创化方向发展。高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）作为一种微创治疗方法，在子宫肌瘤治疗中具有良好应用前景［1］。与传统治疗方式不同，HIFU是在医学影像学技术实时引导和监测下实施完成的治疗，因此了解子宫肌瘤相关的影像学特征对HIFU治疗子宫肌瘤有重要意义。本研究应用超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）与MRI联合评估影响HIFU治疗子宫肌瘤效果的相关因素，以期为进一步优化治疗方案提供参考。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取2015年6月—2017年2月于上海市嘉定区中心医院确诊为子宫肌瘤的患者49例，均经妇科、MRI及超声检查诊断为子宫肌瘤。入选标准：① 育龄期妇女；② 诊断明确的子宫肌瘤（个数≤3个，大小＞2 cm）；③ 患者自愿接受HIFU治疗，签署知情同意书。排除标准：① 绝经期和围绝经期妇女；② 怀孕妇女及哺乳期妇女；③ 子宫肌瘤位置过深（靶皮距≥10 cm）；④ 有严重的心、脑及其他部位疾病，不能耐受治疗的患者；⑤ 广泛的腹部瘢痕组织；⑥ 无法配合检查的患者。病例一般资料见表1。

1.2 仪器与方法

HIFU治疗采用FEP-BY02型治疗机（北京源德生物医学工程股份有限公司）。超声检查采用GE Logic E8彩色多普勒超声诊断仪，MRI检查采用PHILIPS Achieva 1.5 T MRI扫描仪。

1.3 评估方法

所有患者于HIFU治疗前1周、治疗后次日分别进行二维超声、CEUS及MRI增强检查。记录肌瘤位置、数目、最大直径、体积，靶皮距、CEUS达峰时间（time to peak，TTP）、达峰强度（peak intensity，PI）、增强形态，MRI T2WI信号强度及增强程度。其中，肌瘤位置分为肌壁间肌瘤及非肌壁间肌瘤（包括浆膜下肌瘤及黏膜下肌瘤）；CEUS增强形态分为不均匀增强和均匀增强；PI与子宫肌层增强程度相比分为高增强、等增强和低增强；子宫肌瘤体积（cm3）=左右径（cm）×前后径（cm）×长径（cm）×0.523［2］。

CEUS所用造影剂为SonoVue（购自意大利Bracco公司）。使用前向瓶内注入5 mL 0.9%NaCl溶液，用力振摇，直至冻干粉末完全分散。抽取1.5 mL造影剂，通过肘前静脉快速注入，然后注射5 mL 0.9% NaCl溶液。注射造影剂后同时启动计时器，检查时保持探头不动，连续观察2 min，并存储动态影像。检查时统一仪器设置条件，结果由2名有经验的超声医师联合评价。CEUS检查分析时间-强度曲线，获取TTP、PI并分析增强形态。与子宫肌层TTP相比，子宫肌瘤TTP分为3种类型：① 早增强：子宫肌瘤TTP早于肌层；② 等增强：子宫肌瘤TTP等同于肌层；③ 晚增强：子宫肌瘤TTP晚于肌层。

盆腔增强MRI检查结果由2名放射科医师联合评价，有分歧时协商达成一致。MRI检查图像序列包括T1WI、T2WI、T2WI+脂肪抑制及增强扫描，均进行横断、冠状及矢状位扫描。增强扫描对比剂使用钆喷葡胺注射液（莫迪司）10 mL：5.290 g。HIFU治疗前的MRI检查结果，根据子宫肌瘤在T2WI抑脂序列上的信号强度分为4种类型：① 高信号：信号强度等于或高于子宫肌层；② 混杂信号：信号多样；③等信号：信号强度高于骨骼肌，但低于子宫肌层；④ 低信号：信号程度低于或接近骨骼肌。与子宫肌层相比，子宫肌瘤增强后信号强度分为3种类型：① 明显强化：增强程度高于子宫肌层；② 中等强化：增强程度同子宫肌层；③轻度强化：增强程度低于子宫肌层。

1.4 疗效评价

MRI增强扫描中，病灶内无血流灌注增强是判断子宫肌瘤消融的影像学标准。消融率=（治疗后无灌注区体积/治疗前肌瘤体积）×100%。根据研究报道［3］，消融率≥70%为消融满意组，消融率＜70%为部分消融组。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验或χ2检验，相关因素分析采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声及MRI检查结果

共治疗49个病灶，其中39个位于肌壁间，8个位于浆膜下，2个位于黏膜下。HIFU治疗前CEUS检查显示，49个肌瘤均可见不同程度的增强。其中21个表现为整个病灶呈均匀增强，28个表现为不均匀增强。治疗后49个子宫肌瘤均呈不同程度消融，其中35个（71.43%）消融率≥70%，14个（28.57%）消融率＜70%（图1，表1）。子宫肌瘤TTP早增强组的消融率与其余两组间差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。HIFU治疗前MRI检查显示，T2WI低信号20个，等信号11个，高信号11个，混杂信号有7个，高信号组与其余组间消融率差异有统计学意义（P＜0.05）。MRI增强信号轻度增强22个，中等增强15个，明显增强12个，明显增强组与其余组间消融率差异有统计学意义（P＜0.05，图1，表2）。CEUS与MRI两种检查方法在评估肌瘤最大直径、肌瘤体积、消融率方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 相关因素分析

以患者按消融率≥70%及＜70%进行分组，两组间年龄、病程、位置、体积及靶皮距差异无统计学意义（P＞0.05），而TTP、PI、CEUS增强形态、MRI T2WI信号强度及MRI增强程度差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。由于以上因素存在相互联系，可能导致假阳性和假阴性，进一步行相关因素Logistic回归分析。结果表明，TTP（OR=1.45，95%CI：1.13～1.86）、PI（OR=0.73，95%CI：0.58～0.91）、MRI T2WI信号强度（OR=3.19，95%CI：1.48～6.88）及MRI增强程度（OR=11.89，95%CI：3.15～44.90）均对子宫肌瘤的消融率有一定影响。

图 1 同一例子宫肌瘤患者HIFU治疗前后超声、CEUS和MRI表现

表 1 49例子宫肌瘤超声及MRI检查结果

表 2 不同参数间子宫肌瘤的消融率比较

3 讨论

HIFU是一种非侵入性的微创治疗方法，目前广泛应用于子宫肌瘤的治疗［4］。HIFU的技术关键在于热量累积，适宜的热量使靶组织产生瞬态高温（60 ℃以上），导致肿瘤组织发生不可逆凝固性坏死，从而达到治疗目的，且不损伤周围正常组织，十分安全［5-6］。子宫肌瘤的消融率与疗效明显相关，消融率越高，肿瘤体积缩小越显著，临床症状改善越明显，患者生活质量可明显提高。因此，有效的消融率成为临床追求的热点。但随着累积的热能增加，并发症的发生率上升［7］。本研究通过对相关因素进行分析，探讨HIFU疗效的影响因素。

目前常用于HIFU术前指征及术后疗效评估的影像学方法包括超声及MRI。MRI具有较高的软组织分辨力，并可提供病灶分子水平改变信息，是评估子宫肌瘤HIFU疗效的影像学标准［8］。CEUS不仅无辐射，与MRI有较好的一致性，还可在HIFU治疗中实时评估疗效及指导功率调整，从而成为HIFU治疗中的重要影像学方法［9］。HIFU热能累积的关键是肌瘤血供状态及组织学特征［10］。本研究通过分析CEUS及MRI评估子宫肌瘤的相关参数，发现TTP、PI、MRI T2WI信号强度及MRI增强程度是HIFU消融率的独立影响因素。

靶皮距是肌瘤距体表的距离，即HIFU治疗的深度［11］。相同治疗功率时，治疗深度越深，到达靶区的超声能量损失越大。因此，为达到同等疗效，靶皮距越大，其需要的治疗功率相应增大。但本研究排除了靶皮距过深的病例（靶皮距≥10 cm），因此，在本研究中，靶皮距不是子宫肌瘤疗效的独立影像学因素。

本研究结果显示，CEUS参数中的TTP及PI是影响消融率的重要因素。TTP越早、PI越高的肌瘤消融率低于TTP较迟、PI较低的肌瘤。TTP是CEUS的时间参数，显示血流灌注速度；PI反映增强程度，与血流灌注丰富程度相关［12-13］。TTP越早，提示肌瘤内的血流灌注速度越快；PI越高，提示肌瘤内血流灌注越丰富。肌瘤内血流灌注速度越快，血供越丰富，损耗能量明显增加，到达靶区的能量相应减少，且受血流灌注调节冷却效应的影响更显著，因此HIFU消融难度加大，疗效较差。本研究中，CEUS增强形态的组间差异有统计学意义（P＜0.05）。CEUS增强形态与肌瘤内细胞成分、纤维成分，以及血管分布、排列、是否变性相关。不均匀增强的肌瘤考虑其内部可能细胞成分较少、纤维成分较多或局部血供贫乏、存在坏死区域，能量容易在局部累积，易被消融，但增强形态与TTP、PI等存在一定关联，因此不是影响消融率的独立因素。

MRI的T2WI信号强度直接反映肌瘤内的组织学信号［14］，增强MRI中增强程度反映肌瘤内血供程度［15］。本研究中，T2WI高信号、增强MRI明显强化的肌瘤平均消融率较低。T2WI信号越高，提示肌瘤内主要由排列致密的细胞团组成，组织含水量较高，纤维成分较少，其信号强度与所含平滑肌细胞数目之间呈线性正相关［16］。水的比热容较高，吸收相同的热量而温度上升缓慢，HIFU能量不易积聚，较难获得满意的消融率，导致疗效较差。增强MRI明显强化者，提示肌瘤内血供丰富。CEUS参数中的PI与MRI增强程度均反映肌瘤内血供程度，可为判断是否富血供肌瘤提供重要信息。TTP反映的血流灌注速度是肌瘤血供状态的另一重要指标，也可作为增强MRI的重要补充。因此，联合CEUS与MRI评估子宫肌瘤，将为临床提供更多诊断信息，可以相得益彰。

综上所述，子宫肌瘤的HIFU消融效果与其CEUS和MRI影像学特性密切相关，其中，TTP、PI、MRI T2WI信号强度及MRI增强程度均影响HIFU疗效。因此，HIFU治疗前对子宫肌瘤进行CEUS及MRI联合评估，对临床制订治疗方案及预测疗效有一定的参考价值。

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