经桡动脉无鞘介入技术在冠状动脉分叉病变治疗中的应用

徐日新 刘晓东 谢勇 廖清池 程铖 吴彩凤

江苏省苏北人民医院心内科（江苏扬州 225001）

经桡动脉途径行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与经股动脉入路相比，具有穿刺相关并发症少［1］，减少患者的不适［2］和缩短住院天数等优势，已成为当今冠状动脉介入首选的手术径路。然而，部分患者桡动脉细小，不能应用7F及以上鞘管，当遇到复杂分叉病变或有特殊介入器械需求时，往往又被迫为改股动脉途径，明显增加了患者的痛苦。近年来经桡动脉“无鞘”技术尤其是日本ASAHI公司生产的无鞘指引导管的应用，使经桡动脉使用7F及以上管腔指引管行复杂病变PCI成为可能［3-4］。本文回顾分析与总结我院39例冠状动脉分叉病变患者经桡动脉应用无鞘导管行PCI的临床资料，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2013年10月至2017年2月在我院住院的39例冠心病患者临床资料，其中男28例，女11例；年龄48～79岁，平均（65.67±8.96）岁。其中，稳定型心绞痛7例，不稳定型心绞痛29例，非ST段抬高心肌梗死3例。所有患者均经桡动脉行选择性冠状动脉造影（coron⁃dryangiography，CAG）和PCI。

1.2 研究方法

1.2.1 冠状动脉造影 常规穿刺右侧桡动脉，置入6F桡动脉导引鞘，经鞘管给予硝酸甘油200 μg，肝素3 000 U，使用5FTiger造影管行选择性冠状动脉造影。

1.2.2 经桡动脉无鞘指引导管导入方法 对造影结果为复杂冠状动脉病变且需应用7F指引导管的患者采用ASAHI公司的7.5F无鞘指引导管或利用“无鞘”技术实施经桡动脉途径PCI。（1）7.5F无鞘指引导管置入及撤出：经6F动脉鞘置入0.035in（1in=2.54 cm）的150 cm J型导丝，撤出动脉鞘，用生理盐水纱布充分擦拭湿润无鞘指引导管表面，沿导丝将无鞘指引导管连同固定好的扩张鞘一同送入桡动脉，当无鞘指引导管抵达升主动脉后，撤出导丝及扩张鞘，随后操作指引导管进入冠状动脉开口。PCI结束，将指引导管撤出冠状动脉口，再送入扩张鞘及导丝，逐步撤出导管，然后用压迫止血带加压包扎。（2）利用“无鞘”技术，7F指引导管置入及撤出：选用长度为100 cm的7FJL3.5/EBU3.5指引导管和长度为125 cm的5F多功能导管，肝素盐水冲洗后将多功能导管从7F指引导管尾端插入做成指引套管备用。经6F动脉鞘置入0.035in（1in=2.54 cm）的150 cm J型导丝，撤出动脉鞘，沿J型钢丝送入7F指引套管，待指引导管进入升主动脉后将多功能导管头端退入指引导管内，继续沿钢丝推送指引套管至主动脉根部，退出钢丝和多功能管，调整指引导管送至冠状动脉口。PCI术后即刻拔除指引导管，压迫止血带加压包扎。

1.2.3 围手术期用药 术前常规服用阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛（必要时负荷量），行PCI肝素用量100 U/kg，手术每超过1 h追加肝素1 000 U。

1.2.4 PCI手术成功判定 置入支架后复查造影最小管腔直径狭窄＜20%，血流TIMIⅢ级，住院期间无心血管不良事件发生。

1.2.5 并发症观察 术后撤出无鞘指引导管，予以压迫止血器加压包扎，观察右上肢前臂有无血肿、出血、神经损伤，出院前观察桡动脉搏动情况。

2 结果

2.1 CAG冠状动脉分叉病变情况 左主干（LM）末端分叉病变10例，Medina分型（1，1，1）；前降支（LAD）与对角支（D）分叉病变29例，Medina分型（1，1，1），其中1例LAD中段为慢性闭塞病变。

2.2 无鞘指引管的使用情况 33例患者使用ASAHI公司的7.5F无鞘指引导管，其中7.5FJL3.5 25例，7.5FPB3.5 8例，均顺利通过桡动脉、肱动脉到达升主动脉。1例CAG结束后桡动脉痉挛，导管内给予硝酸甘油后，6FJL3.5指引管不能通过桡动脉，后改用7.5FJL3.5指引导管，比较顺利送达左冠开口。1例前降支与对角支分叉病变7.5FPB3.5指引导管反复操作始终无法送到左冠开口，采用无鞘技术，更换7FJL3.5指引管顺利到位。另外，ASAHI公司的7.5F无鞘指引导管在PCI过程中有自动滑出冠状动脉开口的倾向，须持续保持适度向前的张力。6例经桡动脉无鞘技术分别送入7FJL3.5或7FEBU3.5实施PCI，1例操作指引管的过程中诉桡动脉切口处疼痛，补加局麻后疼痛消失。

2.3 PCI情况 本研究39例患者采用经桡动脉无鞘介入技术均成功完成PCI手术。其中10例左主干末端分叉病变，2例Crossover术式，其中1例使用拘禁球囊技术，1例使用血管内超声，2例植入3枚药物支架；3例T支架术式，2例使用血管内超声；5例mini⁃DK⁃Crush术式。29例前降支与对角支分叉病变，8例Crossover术式，其中4例使用拘禁球囊技术，8例植入10枚药物支架；3例T支架术式；15例mini⁃DK⁃Crush术式；3例DK⁃Cullote术式。所有患者均进行了最终的球囊对吻（表1）。

2.4 手术后并发症情况 本研究中无桡动脉血肿、与无鞘技术相关的桡动脉痉挛等并发症发生。39例在PCI术后6 h均成功松解压迫止血器，所有患者出院前桡动脉搏动正常。无一例患者在术中或术后发生急性心肌梗死、靶病变血运重建、死亡、卒中等主要不良心脑血管事件。

3 讨论

有研究结果显示，桡动脉直径为1.6～3.8 mm，约75%的患者桡动脉直径＜7Fr鞘管的外径，约40%患者桡动脉直径＜6Fr鞘管外径［5-6］。因此目前国内经桡动脉介入基本使用6Fr鞘管及指引导管。虽然6F指引导管也能完成多数冠状动脉分叉病变的PCI，但PCI操作中球囊或支架推送阻力大，当推送杆有血迹未擦净，遇到复杂分叉病变，尤其是左主干末端分叉病变需要直径较大支架或球囊时，操作难度明显增大，有时不得不临时改股动脉途径更换7Fr鞘管及指引导管。

经桡动脉“无鞘”技术是指介入治疗中不通过桡动脉导引鞘，而直接将指引导管通过桡动脉穿刺点送至冠状动脉口以完成PCI的技术。血管鞘的外径比同规格的指引导管外径大1～2F，在无鞘的情况下桡动脉可耐受更大规格的指引导管，如7.5F导管内径（2.06 mm）相当于普通7F指引导管，外径2.49 mm，＜6F鞘管的外径（2.62 mm）。无鞘技术可通过直接使用ASAHI公司生产的7.5F无鞘指引导管或自制7F无鞘指引套管的方法实施。

7.5 F无鞘指引导管系统由全长包被亲水涂层的导管及中心扩张鞘两部分组成，整个管壁外层有亲水涂层，提高了通过性，即使在扭曲的血管里也能轻易通过，同时减少痉挛的发生率，整个管壁显著厚于普通指引导管，可提供更强的支撑力，有JL、JR、AL、PB、SPB等多种型号可供选择。国内赵慧强等［7］于2014年报道60例冠状动脉复杂病变患者，均采用7.5F无鞘指引管系统经桡动脉成功完成PCI，所有患者未出现与无鞘指引管操作相关的并发症。本研究有33例患者使用ASAHI公司的7.5FJL3.5、7.5FPB3.5无鞘指引导管，均顺利通过桡动脉、肱动脉到达升主动脉，其中1例桡动脉痉挛，6FJL3.5指引管不能通过，而有涂层外表的7.5FJL3.5无鞘指引导管顺利通过桡动脉痉挛段，显示了此型导管优异的通过性。33例患者中仅1例在应用7.5FPB3.5无鞘指引导管时反复操作无法进入左冠口，因无7.5FJL3.5型号替换，随采用无鞘技术，改用7FJL3.5指引管，其余患者均一次性操作成功，无一例出现手术并发症。7.5FJL3.5无鞘指引导管管壁厚，支撑力好，其管腔等同于普通7F指引导管，加之管腔内衬PTFE材料，使球囊与支架输送更加顺滑。7.5F无鞘指引导管管壁厚，在增加支撑力的同时操控的柔顺性也可能下降，另外，涂层外表在增加通过性的同时，也会在操作过程中出现指引管自动后退的情况，需要操作者手法支撑。我们体会应用此无鞘系统处理复杂分叉病变，缩短了操作时间，减少X线曝光量，降低了操作难度，同时也减少了患者的痛苦。

表1 39例患者经桡动脉无鞘介入技术完成PCI情况Tab.1 The completion of PCI of transradial sheathless interventional techniqueon 39 patient

目前7.5F无鞘指引导管系统尚未得到广泛应用，临床存在货源、型号供给不足情况，已有学者自制 7F无鞘指引套管，实施无鞘介入治疗［4，8］，患者PCI成功率高，也未发生操作相关并发症。本研究7例患者经桡动脉无鞘技术分别送入7FJL3.5或7FEBU3.5指引套管，均顺利实施PCI，虽然7F指引导管外径明显小于6F鞘管，但未发生桡动脉穿刺部位出血与血肿，1例患者在操作指引管的过程中诉桡动脉切口处疼痛，补加局麻后疼痛消失。

总之，经桡动脉无鞘技术应用于冠状动脉复杂分叉病变的介入治疗中，减少了冠状动脉PCI手术对股动脉途径的需求，不额外增加患者的经济负担，7.5F无鞘指引导管使用方便，通过性好，自制无鞘指引套管方法有效、安全，可行性强，具有临床推广应用价值。

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