扁桃体切除术联合悬吊缝合术治疗成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的疗效

郑雪松 郝锐 付文义

北华大学附属医院1耳鼻咽喉科，2感染科（吉林吉林132011）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstruc⁃tive sleep apnea⁃hypopnea syndrome，OSAHS）是因上气道阻塞导致睡眠时反复出现呼吸暂停和低通气的一组临床综合征。目前无创正压通气被认为是效果最好的保守治疗方式，能够有效缓解睡眠时打鼾憋气的症状，但许多患者因不适应面罩、面罩漏气及出现吞气征等原因，导致其顺应性差。手术治疗仍然是治疗OSAHS重要手段。腭咽平面是OSAHS患者上气道阻塞的主要部位，是手术的主攻方向。自1981年FUJITA首创悬雍垂腭咽成形术以来各种术式层出不穷，比如各种改良腭咽成形术、软腭打孔术、小柱植入术等。2007年，PANG和WOODSON等［1］开展了咽侧壁成形术，之后又发明了前移软腭成形术［2］，2012 年，MANTOVANI等［3］又设计了“Roman Blinds”技术，一种不用切除组织而单纯悬吊缝合的术式。这些术式不断改进及创新的目的是缓解甚至治愈OSAHS病症的同时，减轻手术给患者带来的痛苦，减少并发症的发生，寻求更有效且安全的治疗方式。

EL⁃AHL 等［4］研究报道一种不切除扁桃体的悬吊缝合术，主要是针对扁桃体小的OSAHS患者，术式简单且术后疗效确切。而对于扁桃体肥大的OSAHS患者进行单纯的扁桃体切除术后再行悬吊缝合术疗效会如何呢？由此笔者将两种术式联合起来治疗FriedmanⅠ期OSAHS患者，观察其疗效。这两种术式操作简单且创伤小，若疗效显著，会有很高的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例入选标准：患者年龄18～60岁，有睡眠打鼾憋气症状，睡眠监测检查结果示睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea⁃hypopnea index，AHI）≥5次/h，口咽检查为FriedmanⅠ期［5］，纤维鼻咽喉镜示腭咽平面狭窄。无咽部手术史，无鼻部疾患（慢性鼻炎、鼻中隔偏曲及慢性鼻窦炎、鼻息肉等），无颌骨畸形，无严重的全身系统性疾病。

根据入选标准选择我院2014年1月至2016年12月诊断为OSAHS的患者44例，试验组23例，其中男17例，女6例，年龄26～45岁，平均（37.7±11.5）岁，进行扁桃体切除术联合悬吊缝合术治疗；对照组21例，其中男16例，女5例，年龄22～50岁，平均（38.2±11.8）岁，行改良悬雍垂腭咽成形术治疗。两组患者年龄、性别构成比比较差异无统计学意义。所有患者所行手术方式均经患者及家属知情同意并签署手术知情同意书，并得到本院伦理委员会的批准。

1.2 手术治疗 对入组患者进行术前检查，同时术前进行持续正压通气治疗，术前检查无手术禁忌证后进行全麻下手术治疗。

试验组患者在全麻下行扁桃体切除术联合悬吊缝合术，全麻生效后，采用剥离法切除双侧扁桃体，有效止血后，用大圆针可吸收线自腭咽弓上方刺入，经过腭咽肌最上方，穿过翼钩，然后经过腭舌肌到达腭舌弓上方，以适当的力度进行结扎，避免肌肉撕裂。并将腭舌弓及腭咽弓黏膜前后对位缝合，关闭扁桃体窝。

对照组患者在全麻下行改良悬雍垂腭咽成形术，全麻生效后，先切除双侧扁桃体，切开软腭黏膜后钝性分离，切除黏膜下多余脂肪组织，保留腭帆张肌和腭帆提肌。沿悬雍垂两侧切开软腭咽面黏膜，切除咽侧壁与软腭相接处多余部分黏膜。采用可吸收线将两侧腭弓缝合封闭扁桃体窝，缝合软腭黏膜切口。

1.3 疗效评价 术前和术后6个月对患者进行睡眠监测检查及ESS评分，且所有患者均完成了术后随访。客观评价指标：手术成功的标准为AHI＜20次/h且降低幅度≥50%［6］。主观评价指标为Epworth嗜睡评分（Epworth sleepiness scale，ESS）［7］，ESS包括安静读书时、看电视时、开会时、静卧休息时、坐公共汽车时、坐位与人谈话时、饭后静坐时和开车等红灯时8个选项，根据嗜睡发生的频度分为从不、很少、有时、经常4个等级自评，依次定为0～3分。术前术后评分差值大于50%为治疗有效。

1.4 统计学方法 所有资料采用SPSS软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用卡方检验。P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后病情观察 所有患者均出现不同程度的咽痛，吞咽疼痛加重，部分患者出现腭咽闭合不全和饮食鼻腔反流等并发症，3～5 d症状消失。试验组患者术后发生原发性出血1例，用双极电凝止血成功。对照组患者术后出血2例，用双极电凝止血成功，其中1例因咽部疼痛剧烈在全麻下止血。所有患者均无窒息、死亡等严重手术并发症。试验组平均手术时间为（25.4±7.5）min，对照组平均手术时间为（80.6±10.2）min，两组差异具有显著性（P＜0.001）。

2.2 术后疗效分析 见表1、2。试验组患者手术成功率为82.6%（18/23），对照组患者手术成功率为80.9%（17/21），两组比较差异无显著性。两组间比较，治疗前体质指数（body mess index，BMI）、AHI、最低血氧饱和度（lowest oxygen saturation，LSaO2）和ESS评分比较差异无统计学意义（P≥0.05），同时两组间治疗后的AHI、LSaO2及ESS评分差异无显著性（P≥0.05）。两组组内比较，术后AHI和ESS较术前有所降低，差异具有显著性（P＜0.001），LSaO2较术前有所升高，差异具有显著性（P＜0.001），BMI术前术后比较差异无显著性（P≥0.05）。

表1 两组患者术前术后AHI、LSaO2的比较Tab.1 Pre⁃and post⁃operative apnea hypopnea index and lowest oxygen saturation ±s

表1 两组患者术前术后AHI、LSaO2的比较Tab.1 Pre⁃and post⁃operative apnea hypopnea index and lowest oxygen saturation ±s

注：与术前相比，*P＜0.001

组别试验组对照组AHI（次/h）术前47.0±13.4 45.9±19.8术后12.0±6.2*13.3±10.7*LSaO2（%）术前70.6±11.6 71.5±14.2术后87.9±10.1*86.6±11.2*

3 讨论

OSAHS是因上气道阻塞造成的睡眠时反复出现呼吸暂停和低通气，其主要狭窄部位是口咽部，口咽部主要为扁桃体、软腭、腭弓及悬雍垂构成，对于扁桃体肥大的OSAHS患者，显著肥大的扁桃体构成了口咽部的结构负荷，当扁桃体切除后，占位效应解除，咽腔扩大，术后症状会明显缓解，手术成功率高。对于儿童OSAHS患者，单纯切除扁桃体及腺样体疗效确切［9-12］，而目前国外多篇文献报道，单纯扁桃体切除对于扁桃体肥大的成人OSAHS患者治疗疗效也一样显著［13-15］。对于扁桃体不大的患者，只能牺牲软腭的黏膜和肌肉甚至硬腭及悬雍垂来扩大口咽腔，势必会影响软腭的功能，而术后软腭术区一旦瘢痕形成，会造成很难补救的鼻咽狭窄，加重OSAHS患者的病情。理想的OSAHS软腭手术方式是基于解剖结构基础上的，且术后长期有效，少有或无并发症［16］。故笔者在对OSAHS患者手术治疗时，多选择扁桃体肥大的患者，也就是FriedmanⅠ期患者。

在扁桃体切除术后，有些OSAHS患者还可能存在腭弓黏膜肥厚、软腭肥厚、低垂、悬雍垂粗大等问题，为不影响软腭的黏膜肌肉功能，笔者采用了悬吊缝合术。将咽侧壁软组织向外侧向前方悬吊于翼钩缝合，扩大腭咽的左右径，悬雍垂及腭部肌肉也同时向前提拉，扩大了腭后间隙的体积，同时保留悬雍垂和软腭边缘的完整性减少了腭咽功能障碍并发症的发生。EL⁃AHL等［4］的研究是不切除扁桃体的悬吊缝合术，主要是针对扁桃体小的OSAHS患者，研究表明悬吊缝合术能有效地改善OSAHS患者的病情，疗效确切，手术快速、简单易行。

表2 两组患者术前术后BMI、ESS的比较Tab.2 Pre⁃and post⁃operative body mass index and ESS x±s

本研究患者进行扁桃体切除术联合悬吊缝合术治疗的成功率为85.7%，且无进食反呛、咽部瘢痕狭窄等并发症，扁桃体切除术扩大了咽腔左右径，而悬吊缝合术不仅进一步增加了咽腔左右径，且有效拓展了腭后间隙的体积，术后患者的AHI明显降低，LSaO2明显提高，且与改良腭咽成形术疗效无明显差异，患者的主观症状也得到明显改善，疗效显著。扁桃体切除术联合悬吊缝合术操作简单，创伤小，手术时间较改良腭咽成形术短，患者术后恢复较快，安全性高。

总之，扁桃体切除术联合悬吊缝合术操作简单且创伤小，是一种安全有效的手术方式，可以降低并发症的发生率，改善患者的生存质量，值得推广应用。

参考文献

［1］PANG K P，WOODSON B T.Expansion sphincter pharyngo⁃plasty：A new technique for the treatment of obstructive sleep apnea［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2007，137（1）：110⁃114.

［2］PANG K P，RAYMOND T，PURAVIAPPAN P，et al.Anterior palatoplasty for the treatment of OSAS：Three⁃year results［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2009，141（2）：253⁃256.

［3］MANTOVANI M，MINETTI A，TORRETTA S，et al.The velo⁃uvulopharyngeal lift or“roman blinds”tecnique for the treat⁃ment of snoring：a preliminary report［J］.Acta Otorhinolaryn⁃gol Ital，2012，32（1）：48⁃53.

［4］EI⁃AHL M A，EI⁃ANWAR M W.Expansion Pharyngoplasty by New Simple Suspension Sutures without Tonsillectomy［J］.Oto⁃laryngol Head Neck Surg，2016，155（6）：1065⁃1068.

［5］FRIEDMAN M，IBRAHIM H，JOSEPH N J.Staging of obstruc⁃tive sleep apnea/hypopnea syndrome：a guide to appropriate treatment［J］.Laryngoscope，2004，114（3）：454⁃459.

［6］SHER A E，SCHECHTMAN K B，PICCIRILLO J F.The effica⁃cy of surgical modifications of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome［J］.Sleep，1996，19（2）：156⁃177.

［7］JOHNS M W.A new method for measuring daytime sleepiness：the Epworth sleepiness scale［J］.Sleep，1991，14（6）：540⁃545.

［8］KARAKOCI O，AKCAM T，GENC H，et al.Do pharyngeal surgeries for the treatment of snoring and obstructive sleep ap⁃nea have an impact on nasalance scores［J］.J Craniofac Surg，2015，26（7）：2213⁃2216.

［9］FARBER J M.Clinical practice guideline：diagnosis and man⁃agement of childhood obstructive sleep apnea syndrome［J］.Pe⁃diatrics，2002，109（4）：704⁃712.

［10］ MORA R，SALAMI A，PASSALI F M，et al.OSAS in children［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2003，67（suppl 1）：229⁃231.

［11］ MARCUS C L，MOORE R H，ROSEN C L，et al.A random⁃ized trial of adenotonsillectomy for childhood sleep apnea［J］.N Engl J Med，2013，368（25）：2366⁃2376.

［12］ 易新华，刘大波，黄振云，等.低温等离子在婴幼儿睡眠呼吸障碍疾病中的临床应用［J］.实用医学杂志，2014，30（24）：3899⁃3901.

［13］ SENCHAK A J，MCKINLAY A J，ACEVEDO J，et al.The ef⁃fect of tonsillectomy alone in adult obstructive sleep apnea［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2015，152（5）：969⁃973.

［14］ HOLMLUND T，FRANKLIN K A，LEVRING J，et al.Tonsil⁃lectomy in adults with obstructive sleep apnea［J］.Laryngo⁃scope，2016，126（12）：2859⁃2862.

［15］ CAMACHO M，LI D，KAWAI M，et al.Tonsillectomy for adult obstructive sleep apnea：A systematic review and meta⁃analysis［J］.Laryngoscope，2016，126（9）：2176⁃2186.

［16］ SMITH M M，PETERSON E，YAREMCHUK K L，et al.The Role of Tonsillectomy in Adults with Tonsillar Hypertrophy and Obstructive Sleep Apnea［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2017，157（2）：331⁃335.