静脉置管模式对恶性血液病患者导管相关血流感染的影响及危险因素分析

陈星，戢敏，刘娇，王川林，梅怡晗，敬雪明

(1.川北医学院，四川 南充 637000； 2.首都医科大学，北京 610041)

导管相关性血流感染(catheter related blood stream infections，CRBSI)指留置血管内装置患者出现菌血症或真菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性，同时伴有感染症状(如发热等)且除导管外无其他明显的血行相关血流感染源[1-2]。恶性血液病(hematological malignancies，HM)包括白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等，由于疾病本身特点和需长期、反复采用静脉置管模式进行化学药物、激素治疗、免疫抑制剂治疗的原因，患者机体免疫力低下，常出现的粒细胞缺乏。另外，不同静脉置管模式造成的CRBSI发生率、管流量不足及堵塞、局部渗血或血肿、管尖端贴壁、导管脱出等并发症也不尽相同。同时因患者化疗期间补液量多，药物刺激性强，病程长等，需为HM患者选择合适的中心静脉置管模式治疗，对减轻病人痛苦、保证用药安全十分重要[3-4]。为更好地探讨静脉置管模式对CRBSI的影响，本研究以1 335例留置中心静脉导管的HM患者为研究对象，对不同静脉置管模式置管后导致CRBSI的并发症、病原菌分布、危险因素进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2016年1月至2017年6月1 335例在四家三级甲等医院血液科住院的HM患者行静脉置管的病例资料进行回顾性分析，采用单因素分析数据，对可能与发生CRBSI相关因素进行Logistic多因素分析。1 335份病例中男性650例，女性685例；年龄18～81岁，平均年龄47.2岁。中心静脉置管1 335根，其中颈内静脉置管539根，锁骨下静脉置管512根，股静脉置管284根。置管留置时间7～68 d，平均(15±11.5)d，发生CRBSI 115例。

1.2 方法

1.2.1 CRBSI诊断标准 参照美国感染病学会(IDSA)指南[5]，用半定量培养留取导管尖端5 cm，菌落数>15 cfu或定量培养菌落数>102 cfu，除外其他部位感染所致，至少符合以下条件之一者可诊断为CRBSI：(1)导管尖端不少于1份外周血标本培养检出同种病原菌；(2)需从两个不同导管腔留取标本进行血培养，至少1份为另1份菌落数的3倍；(3)经导管留取血培养的菌落数需大于外周静脉血培养的菌落数的3倍；(4)导管留取血标本比外周静脉血标本培养出现病原菌阳性结果的时间至少早2 h。

1.2.2 静脉置管方法 所有HM患者需在知情同意下由神志清楚且年满18周岁的患者本人或年满18周岁及以上的直系亲属签知情同意书，选择美国巴德公司生产的三向瓣膜式CVC导管，导管型号为4Rr进行静脉置管，所有操作均在住院部治疗室进行，采取局部麻醉下，以颈内静脉、锁骨下静脉或者股静脉作为入路。置管前HM患者有发热等感染表现者不得纳入研究对象。

1.2.3 调查方式 依据相关管理规范和临床具体情况，制定统一调查问卷表，将HM患者基本信息及相关临床资料进行汇集，包括患者住院号、姓名、年龄、性别、入院诊断、基础状态、住院时间、出院时间、导管留置时间、部位、APACHEⅡ、抗生素使用情况、置管部位基本状况、置管部位、换药情况及分离出的致病菌等，逐一登记。同时记录送检标本时间、来源、标本性质、培养方式，病原菌种类等。

1.2.4 标本采集 对于暂时保留静脉置管的HM患者，怀疑CRBSI时需同时间采集至少两套血液标本进行培养，其中至少一套来自外周静脉血标本，另一套从留置导管中采集；对于不再保留静脉置管的HM患者，怀疑CRBSI时从独立的外周静脉血管中无菌采集两套血培养标本，同时需无菌条件下取出导管并距导管尖端5 cm处剪下将尖端部分送实验室半定量及定性培养；当HM患者出现局部导管感染症状并在置管部位有脓液渗出时，用无菌棉拭子采样做细菌培养、分离鉴定及药敏试验。

1.2.5 菌株分离、鉴定及药敏 检测出的菌株按全国临床检验操作规程进行分离，鉴定用法国 BioM erieux公司的VITEK32全自动分析仪进行。药物敏感实验采用K-B纸片扩散法，药敏纸片由杭州天和微生物试剂有限公司提供，所有药敏试验结果均按美国CLSI2010年版标准判定[6]。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 HM患者静脉置管模式与发生相关并发症的关系

1 335例HM患者进行了不同置管模式的相关治疗，发生CRBSI 115例，CRBSI发生率8.61%。股静脉发生CRBSI 48例(16.9%)与颈内静脉CRBSI 29例(5.38%)比较，差异有统计学意义(P<0.05)；股静脉发生导管血流量不足及堵塞29例(10.21%)与颈内静脉11例(2.04%)比较，差异有统计学意义(P<0.05)；颈内静脉发生局部血肿或出血31例(5.76%)与股静脉2例(0.70%)比较，差异有统计学意义(P<0.05)。静脉置管模式与CRBSI等并发症发生情况，见表1。

表1 HM患者静脉置管模式与发生CRBSI等并发症情况

2.2 HM患者CRBSI病原菌分布及构成比

1 335例HM患者送检血液和导管标本656份，剔除同1患者的重复菌株，共分离出病原菌156株，以革兰阴性菌为主。革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌分别为90株、62株和4株，构成比分别为57.69%、39.75%、2.56%。病原菌构成比居前四位的是表皮葡萄球菌31株(19.88%)、大肠埃希菌27株(17.31%)、肺炎克雷伯菌22株(14.10%)和铜绿假单胞菌19株(12.18%)。其结果，见表2。

表2 HM患者CRBSI病原菌分布及构成比(%)

2.3 HM患者发生CRBSI的单因素分析

就HM患者发生CRBSI进行单因素分析，分析HM患者年龄、静脉穿刺次数、导管留置时间与部位、机体白细胞水平、APACHEⅡ积分、是否预防性使用抗菌药物、是否合并糖尿病以及激素及免疫抑制剂的使用与否与HM患者CRBSI的发生存在相关性，其相对应因素比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 HM患者发生CRBSI的单因素分析

2.4 HM患者发生CRBSI的多因素的Logistic回归分析

将单因素分析得出的与CRBSI发生密切相关的单因素纳入Logistic回归分析，结果显示HM患者年龄、穿刺次数、置管时间与部位、是否合并糖尿病、预防性使用抗菌药与否、白细胞数水平、激素或免抑制剂是否使用及APACHEⅡ(分)情况均为引发CRBSI的危险因素，差异有统计学意义(P均<0.05)，见表4。

表4 HM患者发生CRBSI的多因素分析

3 讨论

中心静脉导管置管技术目前已成为HM患者长期治疗中必不可少的手段，常用于对HM患者的化学治疗、血流动力学监测、静脉高营养治疗等方面。然而，中心静脉导管置管技术作为一种创伤性诊疗手段，也成为目前具有潜在致命威胁的最常见的医院感染风险之一。多数学者认为CRBSI的发生率为7%～10%[7-8]，本调查结果的CRBSI发生率为8.61%，与多数学者的报道结果相近。

本研究结果显示，对1 335例HM患者进行了不同置管模式的相关治疗，发生CRBSI 115例，CRBSI发生率8.61%，股静脉发生CRBSI 48例(16.9%)与颈内静脉CRBSI 29例(5.38%)比较差异有统计学意义(P<0.05)；股静脉发生导管血流量不足及堵塞29例(10.21%)与颈内静脉11例(2.04%)比较差异有统计学意义(P<0.05)。本研究认为，出现导管血流量不足及堵塞的现象最为多见，占6.07%,又以股静脉的这种置管模式最多，占10.21%，这可能与选择置管模式不佳，静脉血管易扭曲和受压、大关节活动等因素相关[9-10]；其次肝素钠溶液封管方法不当相关；再次还与HM患者身体衰竭、长期免疫抑制剂治疗后免疫功能低下、血容量相对不足等基础疾病的因素有关。

本研究结果显示，1 335例HM患者送检血液和导管标本656份，剔除同1患者的重复菌株，共分离出病原菌156株，以革兰阴性菌为主。革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌分别为90株、62株和4株，构成比分别为57.69%、39.75%、2.56%。病原菌构成比居前四位的是表皮葡萄球菌31株(19.88%)、大肠埃希菌27株(17.31%)、肺炎克雷伯菌22株(14.10%)和铜绿假单胞菌19株(12.18%)。资料显示从单一病原菌来讲表皮葡萄球菌检出率最高，占19.88%，这可能与表皮葡萄球菌广泛存在于皮肤中，能分泌黏液样多糖蛋白复合物，有利于保护细菌生长，对高浓度抗菌药物耐受，清除困难等因素有关，同时HM患者中多伴有原发或继发的机体免疫功能低下，局部留置静脉导管为细菌的入侵和定值又提供了途径和场所[11]。从病原菌的总体检出率来看，以革兰阴性菌的检出率最高，占57.69%(90/156)，从革兰阴性菌的单一病原菌来讲，又以大肠埃希菌最多，占17.31%(27/156)，这与吴芦英等[12]研究结果基本一致。

本研究发现，就HM患者发生CRBSI的单因素分析来讲，HM患者年龄、静脉穿刺次数、导管留置时间、部位、机体白细胞水平、APACHEⅡ积分、是否预防性使用抗菌药物、是否合并糖尿病以及激素及免疫抑制剂的使用与否与HM患者CRBSI的发生存在相关性，其相对应比较差异有统计学意义(P<0.05)。本研究认为HM患者机体白细胞水平降低与CRBSI相关，HM患者常伴有粒细胞缺乏导致吞噬功能减低，免疫功能低下，成为具有高度危险因素的易感人群。特别是在免疫抑制剂、放疗、激素类药物治疗后机体免疫功能极度低下，降低了白细胞的趋化和吞噬功能，使T淋巴细胞数量与功能下降，导致 Th2型细胞因子和Treg型细胞因子水平失衡，组织胺的募集和释放受到抑制，从而机对各种病原菌的耐受性减低而增加了CRBSI的发生机会，这与吴丽娟等[13]报道相一致。HM合并糖尿病者并发CRBSI风险高于非合并糖尿病者，这可能与HM合并糖尿病患者的高糖状态导致白细胞的化学趋化和吞噬作用减弱，补体水平降低，从而降低患者免疫功能等相关，这与傅丽丽等[14]报道一致。

本研究资料结果表明，将单因素分析得出的与CRBSI发生相关密切的单因素纳入Logistic回归分析，结果显示HM患者年龄、穿刺次数、置管时间与部位、是否合并糖尿病、预防性使用抗菌药与否、白细胞数水平、激素或免抑制剂是否使用及APACHEⅡ(分)情况均为引发CRBSI的危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)。随着HM患者年龄的增高，CRBSI的发生率也增加，高龄HM患者是CRBSI的主要易感人群，≥60岁的占17.39%，<60岁的占6.56%，这可能是与高龄HM患者自身免疫力较低、抗感染能力差有关。静脉留置导管时间越长的患者，也会因为频繁更换接头增加了病原菌在接头处侵入导管内表面并定植而引发CRBSI的机会[15-16]。股静脉置管模式最容易出现CRBSI的高发生率，但医务人员又常常选用它作为首要穿刺点，是因为股静脉管径相对较粗，易于操作，不易伤及重要器官，因此相对其他部位的操作也较为安全的原因[17-18]。

综上，静脉置管模式对CRBSI的发生影响较大，在不影响治疗效果的情况下尽量选用CRBSI发生率较低的置管模式，以最大限度地降低导CRBSI的发生。另外，HM患者的年龄、静脉置管穿刺次数、是否具有糖尿病、白细胞水平、是否合理预防性使用抗生素、是否使用激素或免疫抑制剂治疗也是引发HM患者发生CRBSI的危险因素，为此医院应针对发生CRBSI的高危险因素加强预防，以降低HM患者CRBSI发生率。

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