微创治疗高血压性脑出血的临床效果及皮质脊髓束成像分析

宿鹏飞 王天宇 宋述清 牛运祺 王广义

（黑龙江省大庆市人民医院神经外科，黑龙江 大庆 163316）

高血压性脑出血是高血压患者最严重的并发症，约占急性脑血管病的10%，期临床特点为病情危急、致残率、致死率高。男性患者多于女性患者。其发病与吸烟史、饮酒史、肥胖、糖尿病等相关[1]。目前高血压性脑出血治疗包括手术治疗和保守治疗。早期手术治疗效果往往优于保守治疗[2]。而微创手术具有明显优势，日益成为高血压性脑出血患者的术式选择。本研究采用微创治疗高血压性脑出血，并采用皮质脊髓束成像对患者治疗前后进行分析，报道如下。

表1 两组手术相关计量资料比较（±s）

表1 两组手术相关计量资料比较（±s）

观察组47例 63.4±12.2 128.7±23.5 6.2±1.3 13.6±1.7 26.5±3.2 12.9±2.2 67.3±12.5 85.8±13.2对照组47例 88.4±18.6 259.8±36.7 9.8±1.9 18.5±3.1 26.1±3.5 17.8±2.8 65.8±14.4 74.9±16.1 t 7.705 20.624 10.721 9.501 0.578 9.434 0.539 3.589 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2013年6月至2015年5月于我院就诊的高血压性脑出血患者94例，按照随机数字表法分为2组。其中观察组47例，其中包括男27例，女20例，年龄40～78岁，平均年龄（61.3±6.4）岁，出血点位于基底节36例，幕下7例，脑叶4例。出血量30～55 mL，平均出血量（42.2±5.8）mL。对照组47例，其中包括男30例，女17例，年龄42～81岁，平均年龄（60.7±6.7）岁，出血点位于基底节34例，幕下6例，脑叶7例。出血量30～55 mL，平均出血量（41.4±6.6）mL。本研究经伦理委员会讨论批准。两组患者纳入研究前均向患者或其家属签署知情同意书。两组患者性别组成、年龄、出血部位及出血量比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法：观察组采用微创手术治疗。术前先用CT确定血肿中心。以血肿中心距离头皮最近处作为穿刺点。患者局麻后切开头皮，暴露颅骨，以血肿中心为圆点，作一直径约为3 cm的骨窗，放射状切开硬脑膜。取引流管穿刺入血肿中心，术中利用Leksell-G型立体定向框架联合CT增加定位准确性，将血凝物抽吸出颅外。在以穿刺点为中心，以皮质脑回为方向，向两侧均延伸切口1 cm。显微镜下清除穿刺点周围血肿。术中如遇活动性出血点应及时电凝止血。血肿清理完毕后，用生理盐水冲洗，留置引流装置。逐层缝合手术切口。

对照组采用传统开窗手术治疗。患者采用全身麻醉，术前用CT确定血肿位置，血肿距离头皮最近处，切开一直径约10 cm的皮瓣，掀开头皮后，再切开同等面积的骨瓣，放射状切开硬脑膜，切开皮质，探查血肿腔，清除血肿，术中注意避开功能区，对活动性出血点及时电凝止血，放置引流装置后减压缝合硬脑膜，逐层关颅。

1.3 皮质脊髓束成像：采用Vantage3.0T型MR设备（日本东芝生产）。首先按照T1WI、T2WI、FAIRI及MRA次序进行常规扫描。通过dtv R2软件对获取的原始数据进行处理，获得FA图、参数FA图及方向编码彩色图。参数设置：重复时间6000～7000 ms，回声时间96 ms，矩阵128×128，弥散梯度磁场b值为1000 s/mm2，脉冲重复次数2NEX，间隔5 mm。测量最大病灶中小层面，以增强T1WI图像、T2WI图像，获得感兴趣区的FA值。皮质脊髓束可直视下确定，也可由软件弥散张量成像确定。选择大脑脚或血肿旁内囊作为感兴趣区。FA值比=患侧FA值/健侧FA值。

1.4 其他观察指标：手术时间、术中出血量、下床时间、住院时间及并发症。治疗前、治疗后6个月NIHSS评分及FA值比率。

1.5 统计学方法：所有数据均采用SAS8.0统计学软件录入、整理、分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。并发症采用n表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

与对照组相比，观察组手术时间短、术中出血量少，下床时间早，住院时间短，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗前NIHSS评分、FA值比比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组FA值比高，NIHSS评分低，于对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。观察组并发症共7例（14.89%），低于对照组并发症16例（34.04%），差异有统计学意义（χ2=4.663，P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后并发症比较

3 讨 论

脑出血后手术的目的是清除血肿，彻底止血，缓解颅内高压，改善脑循环，阻止脑组织进一步损伤[3]。传统开窗手术，手术时间长，创伤大，术后并发症多[4]。而微创手术则是通过CT引导定位准确，手术操作在显微镜下进行，术野较直视下更清楚[5]。本研究结果显示，与传统手术相比，微创手术在手术时间、术中创伤及术后恢复上均优于传统开窗手术，并发症也较少，在临床中优势明显。

高血压性脑出血主要出血部位为基底节和丘脑，而内囊的皮质脊髓束是主要受损对象[6]。陈明等[7]采用磁共振扩散张量纤维束成像对脑梗死患者进行皮质脊髓束损伤评分，结果发现，其与NIHSS评分、ADL平均相关性良好。朱增华等[8]进一步提出高血压性脑出血患者内囊后肢和大脑脚区rFA值对患者预后评估价值更高。本研究结果显示，两组术前FA值比差异不大，而术后观察组FA值比高于对照组，其结果与NIHSS评分结果一致，这说明了皮质脊髓束成像或将成为高血压性脑出血病术后评估的又一良好指标。

总之，微创手术治疗高血压性脑出血手术时间短，术中损伤小，术后恢复快，而将MR测得皮质脊髓束FA值比则适宜作为预后评估的定量指标。

参考文献

[1] 陈银燕,胡飞娥,陈荣浩,等.2012～2015年某院高血压性脑出血的临床特点及危险因素[J].中国老年学杂志,2016,36(11):2748-2749.

[2] 冯玉兰,龚琪,傅毅,等.高血压性脑出血患者早期手术与预后的相关性评价[J].中国临床神经科学,2016,24(3):318-323.

[3] 王佳斌,陈晓丽,林志国.手术治疗高血压性脑出血317例疗效观察[J].哈尔滨医科大学学报,2015,49(4):361-363.

[4] 贾彬.立体定向联合显微手术治疗高血压性脑出血疗效及再出血危险因素分析[J].中风与神经疾病杂志,2015,32(5):455-457.

[5] 徐明.微创穿刺血肿引流术与小骨窗血肿清除术及常规方法治疗老年高血压脑出血的疗效比较[J].临床和实验医学杂志,2014,13(13):1083-1086.

[6] 孙伟,钱忠心,赵鸿,等.微创治疗高血压性脑出血对皮质脊髓束及预后的影响[J].临床神经外科杂志,2016,13(3):220-223.

[7] 陈明,李凤,韩福刚,等.DTT评估脑梗死皮质脊髓束损伤与临床预后的相关性研究[J].泸州医学院学报,2015,38(3):249-252.

[8] 祝增华,杨晓军.磁共振扩散张量成像用于老年高血压性脑出血继发皮质脊髓束损伤的预后评价[J].现代实用医学,2016,28(2):250-251.