不同分娩方式对乙型肝炎病毒母婴传播的影响

刘桂芬 焦春秀

（上海市松江区妇幼保健院新生儿科，上海 201620）

母婴传播包括宫内传播、产时传播和产后传播。产时传播是母婴传播的主要途径占40%～60%[1]。预防婴儿和新生儿的乙型肝炎病毒感染，WHO推荐所有婴儿应该在出生后尽快接种第1剂乙型肝炎疫苗，最好在24 h之内[2]。对于HBsAg阳性孕妇所生的新生儿，我国广泛采用乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白进行免疫阻断[3]。我们研究在这种主被动联合免疫的情况下，不同分娩方式的HBsAg阳性产妇所生新生儿HBV感染结局，分析不同分娩方式对HBV母婴垂直传播的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2013年1月至2015年5月期间在本院分娩的产妇25342例，选择其中的携带乙型肝炎病毒的796例孕妇所生的新生儿作为研究对象。所选病例孕妇无其他严重传染病，在孕期未使用过乙型肝炎疫苗、乙型肝炎免疫球蛋白及其他任何抗病毒药物治疗；新生儿均为健康足月儿，无严重畸形及心肺疾病。

1.2 方法：①在新生儿出生后12 h内及3个月时检测其血清乙型肝炎病毒标志物（HBVM）。血清HBVM包括HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe、抗HBc。检测方法采用电化学发光法，试剂盒由罗氏公司提供。②所有新生儿出生后12 h内常规肌内注射乙型肝炎疫苗10 μg（大连汉信生物制药有限公司生产），同时在另一部位肌内注射乙型肝炎免疫球蛋白200 U（华兰生物股份有限公司生产）。③根据不同分娩方式分为自然分娩组和剖宫产组。④新生儿外周血HBsAg阳性判为感染乙型肝炎病毒。

1.3 统计学分析：使用SPSS21.0统计软件进行统计学处理，采用χ2检验，采用PearsonChi-Square，以v=1，按α=0.05水准，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组婴儿出生时乙型肝炎病毒感染率比较：自然分娩组的334例婴儿中出生时感染乙型肝炎病毒52例（15.6%），剖宫产组462例婴儿中出生时感染乙型肝炎病毒39例（8.4%）。出生时自然分娩组婴儿乙型肝炎病毒感染率明显高于剖宫产组（χ2=9.726，P＜0.05），见表1。

2.2 两组婴儿3个月龄时乙型肝炎病毒感染率比较：3个月龄时自然分娩组及剖宫产组感染乙型肝炎病毒的婴儿分别为12例（3.6%）和15例（3.0%）（χ2=0.074，P＞0.05）3个月龄时两组婴儿乙型肝炎病毒感染率无明显差异（χ2=0.074，P＞0.05），见表1。且3个月龄时两组婴儿感染乙型肝炎病毒病例均明显低于出生时（P＜0.001）。

表1 剖宫产与自然分娩婴儿感染率比较[n（%）]

3 讨 论

母婴传播是乙型肝炎病毒（HBV）主要的传播方式。乙型肝炎病毒母婴垂直传播主要有经胎盘传播感染、分娩时经产道被感染、产后哺乳感染及母婴的密切接触感染，其中分娩时经产道感染被多数学者认为是围生期HBV传播的主要途径[4]。临床实践中发现乙型肝炎病毒携带者孕妇所分娩的婴儿感染率明显高于HBsAg阴性孕妇所分娩婴儿的感染率。HBsAg阳性是HBV感染的特异性标志。由于外周血标本较为稳定，不容易受母血干扰，且取样时间为新生儿生后12 h内，有较高的依从性，因此本研究将外周血HBsAg阳性作为HBV宫内感染的临床诊断标准。

目前对携带HBV孕妇所分娩的新生儿，乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白阻断HBV母婴传播的作用已经十分肯定。有研究发现在未进行免疫预防的情况下，携带乙型肝炎病毒的孕妇阴道分娩的婴儿比剖宫产的婴儿的HBsAg阳性率高[5]。本组资料中，自然分娩组与剖宫产组新生儿出生时HBV感染率分别为15.6%和8.4%，自然分娩组明显高于剖宫产组（P＜0.05）。但婴儿3个月龄时自然分娩组HBV感染率为3.5%，剖宫产组HBV感染率为3.0%，两组感染率无显著差异（P＞0.05），与芮燕京等[6]、李继军等[7]的研究结果相同。

乙型肝炎病毒颗粒无法通过胎盘屏障进入胎儿体内，故母婴传播主要发生在产程中。分娩时母血中的病毒可经过胎盘微细伤口进入胎儿血循环导致HBV感染，此外胎儿吞入羊水和阴道分泌物也导致HBV感染。出生后尽早使用乙型肝炎免疫球蛋白及乙型肝炎疫苗，乙型肝炎免疫球蛋白抗体与新生儿血液中的乙型肝炎病毒抗原结合，快速中和病毒抗原的同时与乙型肝炎疫苗一起激发机体产生主动免疫，阻断乙型肝炎病毒的传播。本研究中两组婴儿出生后12 h内应用乙型肝炎免疫球蛋白及乙型肝炎疫苗，3个月龄时剖宫产组与自然分娩组的婴儿乙型肝炎病毒感染率均明显下降，且两组乙型肝炎病毒感染率无明显差异。由于乙型肝炎免疫球蛋白不能通过肝细胞膜，只能中和体液中的乙型肝炎病毒抗原，阻断HBV侵袭肝细胞，而不能进入肝细胞中和已侵入肝细胞内的病毒[8]。本资料中，剖宫产组中的14例婴儿、自然分娩组中的12例婴儿出生时HBsAg阳性，3个月龄时HBsAg仍然阳性，推测这些婴儿感染乙型肝炎病毒可能发生在宫内，乙型肝炎病毒已进入肝细胞进行复制繁殖，新生儿出生后注射乙型肝炎疫苗与乙型肝炎免疫球蛋白联合免疫无法发挥效能，但需要进一步的实验证据来证实。

综上所述，新生儿生后12 h内常规应用乙型肝炎免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗，自然分娩并不增加新生儿感染HBV的风险。通过剖宫产降低新生儿慢性HBV感染率缺乏证据，不同分娩方式在新生儿对乙型肝炎疫苗的免疫应答方面无明显差异，故不能以阻断HBV母婴传播为目的而选择剖宫产分娩。另外，本研究并没有进一步区分HBeAg是否阳性。李维茹等[9]研究显示，母体是否伴有HBeAg阳性对于生产方式导致的感染无显著影响。本研究样本量较小、随访时限不长及没有进一步区分HBeAg是否阳性，今后研究需要扩大样本量，并且延长婴儿随访时限，进一步区分HBeAg是否阳性，为阻断HBV母婴传播临床干预提供参考依据。

参考文献

[1] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:145.

[2] 张影,张福奎.WHO慢性乙型肝炎感染预防、关护和治疗指南简介[J].中国临床医生,2015,43(10):91.

[3] 朱含花.1323例母婴乙型肝炎病毒标志物检测结果分析[J].检验医学与临床,2012,9(18):2373-2374.

[4] 刘芳,李新建,张振环.新生儿乙肝疫苗的接种[J].中国临床医生,2001,29(6):36.

[5] 李云华,杨鲁华,李志,等.乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白联合剖宫产对阻断乙型肝炎母婴传播的研究[J].临床肝胆病杂志,2006,22(2):138.

[6] 芮燕京,宋文英,陈洁,等.乙肝疫苗联合乙肝免疫球蛋白预防HBeAg阴性的HBV感染母亲母婴传播的效果评估[J].实用妇产科杂志,2013,29(7):506-509.

[7] 李继军,王富珍,郑微,等.不同分娩方式对乙型肝炎病毒母婴传播的影响[J].中国计划免疫,2007,13(4):306.

[8] 张薇莉,赵隽.乙型肝炎病毒母婴阻断方法探讨[J].中国妇幼保健,2012,27(15):2279-2281.

[9] 李维茹,黄沛清,简艳红.分娩方式对乙型肝炎病毒母婴传播的影响[J].中外医疗,2014,33(12):51-52.