自体筋膜修补治疗迟发性窦性出血致脑膨出2例

王栋 徐勤义* 刘俊 孙呈国 陆俊杰 徐龙庆 董吉荣 陈克非

(1无锡市惠山人民医院神经外科, 江苏 无锡 214187; 2解放军第101医院神经外科, 江苏 无锡 214000)

术中迟发性创伤性窦性出血导致恶性脑膨出，临床上较少见，术中出血凶猛、死亡率高[1]。在国内案例报道较多[2-3]，但报道的病例基本上都是术前已经明确诊断，而在开颅术中发生恶性脑膨出，术中经CT检查证实为迟发性窦性出血的鲜有报道。我科收治两例患者，现报告如下。

患者一，女性，28岁，已婚，因行走时与汽车相撞致头部外伤于2014年8月10日入院。查体：神志不清，GCS 8分。急诊查头颅CT示左额颞硬膜下血肿、脑挫伤(图1A)。急诊在全麻下行左额颞硬膜下血肿、脑挫伤清除术。开颅后发现硬膜张力高， 在未剪开硬膜的情况下复查CT未见迟发出血(图1B)， 而再次手术打开硬膜后术中出现恶性脑膨出，术区暂时不关颅，术中简单包扎，复查头颅示枕部窦汇区出现急性硬膜外血肿，量约120 mL(图1C)。立即返手术取顶枕“U”切口，作窦汇区骨瓣成形，当钻完第一个骨孔时发现大量的血性液体喷出，血凝块不多，出血来源于窦汇、骨折板障及硬膜血管破裂，窦汇出血点用明胶海绵压迫止血，后取枕部自体筋膜一张，根据出血范围选择筋膜大小，将自体筋膜覆于明胶海绵之上，后将其缝合在硬脑膜上，并保持一定的张力。硬膜外置管引流，骨瓣复位。术后复查头颅CT示窦汇区硬膜外血肿清除干净(图1D)。治疗两个月，出院GCS 12分。

图1 窦汇区硬膜外血肿导致脑膨出

A：术前CT示左额颞硬膜下血肿、脑挫伤，枕部颅内积气(箭头)；B：术中发现硬膜张力较高，在未剪开硬膜之前复查头颅CT未见窦汇区出血；C：手术中切开硬膜后出现手术区严重脑膨出，复查CT示窦汇区出现一巨大硬膜外血肿(箭头)；D：手术后复查CT窦汇区硬膜外血肿清除干净、额部脑膨出明显好转

图2 上失状窦硬膜外血肿导致脑膨出

A：术前CT示右额脑挫裂伤(箭头)，占位效应明显，术前硬膜外未见出血；B：(冠位片)术中脑膨出复查CT示迟发性骑跨上矢状窦硬膜外血肿(箭头)；C：自体筋膜“补丁”加压修补法手术示意图；D：(轴位片)术中复查硬膜外血肿清除干净；E：(三维CT)术后复查三维CT示矢状窦部位骨瓣复位

患者二，女性，35岁，患者因车祸致头部外伤于2015年8月10日入院。入院查体：神志基本清楚，GCS 13分。首次CT示左侧少量硬膜下血肿伴左额叶脑挫伤，中线居中，冠状哆开。入院4 h患者意识下降为GCS 10分，复查CT左额叶脑挫伤、脑内血肿明显扩大，占位效应明显，但未见窦旁硬膜外血肿(图2A)。后急诊在全麻下行左侧开颅探查血肿清除术，术中取左额颞“？”切口，术中清除左额叶脑挫伤、脑内血肿约50 mL。当手术进行约1.5 h，突然出现脑膨出，脑组织被推移出骨缘约2 cm，硬膜外大量静脉血涌出。当时给以简单头部包扎(未关颅)，立即行CT检查示迟发性骑跨上矢状窦硬膜外血肿，血肿量约150 mL(图2B)。立即再次手术，切口在原“？”切口做一平行冠状缝的横切口，上下翻开皮瓣，在矢状窦两侧钻孔，形成骨瓣。术中见冠状缝哆开，出血为广泛的矢状窦渗血，出血凶猛，术中用明胶海绵覆盖出血点，后取自体筋膜一张，根据出血范围选择筋膜大小，将自体筋膜覆于明胶海绵之上，后将其缝合在硬脑膜上，并保持一定的张力。手术示意图(图2C)。骨瓣复位。再次返回左侧清除血肿，止血关颅，术后复查CT(图2D～E)。患者治疗2月出院，出院GCS 15分。

讨论：窦性出血导致硬膜外血肿在临床上可归为一组特殊类型硬膜外血肿，其出血来源、病情发展、手术方式均与其它种类不同，术中出血凶猛、死亡率高。创伤性窦性出血是指一侧半球硬膜外血肿快速膨胀占位，撕裂正中分隔组织，延伸至对侧的巨大硬膜外血肿，出血量往往超过100 mL。国内有很多这类患者的文献报道，但病例还是小样本为多，治疗也各有其个性化的特点。但总的的来看手术方式的选择、手术技巧、止血步骤是决定手术成功与否的关键。

国内外文献报道窦性出血导致的硬膜外血肿大部分是术前诊断明确。颅脑损伤患者术前未见窦性出血而是在开颅术中发生恶性脑膨出，术中经CT检查证实为急性迟发性窦性出血致巨大硬膜外血肿鲜有报道。重型颅脑伤患者术中脑膨出在临床上越来越受到重视，因其在治疗上较棘手，死亡率较高。以前作者探讨过关于硬膜外血肿导致的脑膨出[4-5]。Borovich等[6]认为开颅术中迟发性颅内血肿的产生与压力填塞效应的减轻和消失有关。从我们的第一个病例可以得到证明，我们在开颅后发现硬膜张力高，在未剪开硬膜的情况下复查CT未见迟发出血，而再次手术打开硬膜后发生了急性脑膨出，复查CT证实为窦汇区硬膜外血肿。所以我们强调逐步剪开硬脑膜的做法，在一定程度上起到控制性降压的作用，有减缓窦汇区硬膜外血肿发生的可能。我们应用骨瓣成型术，骨瓣形成有以下优点：① 骨瓣足够大使术野及出血点完全暴露；②保留了解剖结构，骨瓣可以复位，使硬膜尽量贴近骨瓣，并将硬脑膜悬吊于骨瓣之上能起到加固止血的作用；③硬膜外血肿导致颅骨与硬脑膜已经分离，骨瓣形成不会加重静脉窦的损伤。用明胶海绵覆盖出血点，后取自体筋膜一张，根据出血范围选择筋膜大小，将自体筋膜覆于明胶海绵之上，后将其缝合在硬脑膜上，并保持一定的张力。我们将其命名为“补丁”加压修补法，此方法在我们报道的术中窦汇区迟发硬膜外血肿致急性脑膨出的治疗中得到验证是有效的[4]。当复查头颅CT发现上矢状窦硬膜外血肿，再次手术时，应充分备血、及准备自体血回输，因再次开颅时，患者的凝血功能已经相当差，有时术野已经是不凝血。以前我们处理这种患者可能都是切除膨出脑组织快速关颅，要不就是死于出血性休克。

参 考 文 献

1BEHERA S K, SENAPATI S B, MISHRA S S, et al. Management of superior sagittal sinus injury encountered in traumatic head injury patients: analysis of 15 cases [J]. Asian J Neurosurg, 2015, 10(1): 17-20.

2盛汉松, 徐剑峰, 林坚, 等. 外伤性乙状窦破裂致后颅窝硬膜外血肿一例 [J]. 中华创伤杂志, 2015, 31(6): 575-576.

3韦祖斌. 横跨矢状窦硬膜外血肿的手术体会 [J]. 中国临床神经外科杂志, 2013, 18(1): 61-62.

4徐勤义, 蔡学见, 董吉荣, 等. 术中窦汇区迟发硬膜外血肿致急性脑膨出的治疗 [J]. 中华神经外科杂志, 2010, 26(6): 520-522.

5徐勤义, 董吉荣, 蔡学见, 等. 颅脑外伤术中脑膨出分型及治疗 [J]. 中华神经外科杂志, 2012, 28(2): 123-126.

6BOROVICH B, BRAUN J, GUILBURD J N, et al. Delayed onset of tranumatic extradural hematoma [J]. J Neurosurg, 1985, 63: 30-34.