一例老年患者多重用药的药学干预

吴遵平 吴利利

[摘要] 目的 关注老年人多病共存的用药问题，合理进行药学干预，降低多重用药给老年人带来的风险。方法 結合1例老年共病患者多重用药的病例，分析讨论如何对患者进行药物重整。结果 通过对患者进行药学干预，调整用药方案，患者的出院带药从16种降至12种，药费也大大降低。 结论 对老年多重用药患者进行药学干预，可降低患者的用药数量和金额，减轻患者身体和经济负担。

[关键词] 老年人；多重用药；药学干预

[中图分类号] R97 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）12（a）-0107-02

[Abstract] Objective This paper tries to concern about the coexistence of sick elderly drug problems， reasonable pharmacy interventions to reduce the risk of multiple drug use to the elderly. Methods Combined with a case of multiple-drug elderly patients with co-morbidities， analysis and discussion were conducted on how to carry out drug re-treatment of patients. Results Through the pharmacy intervention for patients， the discharge of patients with drugs was reduced from 16 to 12， and the cost of medicine was greatly reduced. Conclusion Pharmacological intervention for elderly patients with multiple drug use can reduce the amount of drug cost， and reduce the physical and financial burden on patients.

[Key words] Elderly； Polypharmacy； Pharmacological intervention

我国已进入老龄化社会，根据统计，在60岁以上老年人群中，患多种慢性疾病的比例逐渐增高，需要同时服用多种药物。通常同时服用的药物数量≥5种视为多重用药[1]。但老年人由于自身生理功能的减退，多重用药可能会造成药物之间相互作用，药物蓄积，升高ADR的发生率，同时也增加患者的经济负担。该文就一例案例，临床药师通过药学干预，与医生、患者相互沟通，参与老年人多重用药方案的制定，取得了一定的效果。

1 病例简介

62岁男患，主诉血糖升高20余年；10年前出现四肢麻木不适，药物治疗后症状缓解；8年前出现视力下降、视物模糊，诊断为“2型糖尿病视网膜病变”，曾行手术及激光治疗；2年前出现双下肢凹陷性水肿，1年前出现双下肢乏力，诊断为“2型糖尿病周围血管病”，同期发现肾功能损害；9个月前因血糖控制不佳入院治疗，出院增加诊断“2型糖尿病周围神经病变、2型糖尿病性心脏病、骨质疏松”；5个月前因头晕、耳鸣、站立不稳再次入院；近2个月无明显诱因阵发性咳嗽，咳少量浅黄色痰液，伴活动后气促。门诊于11月12日收治入院，入院查体：体温36.2℃，脉搏81次/min，呼吸：20次/min，血压160/100 mmHg，身高165 cm，体重75 kg，体重指数27.5 kg/m2。

既往史：27年前发现血压升高，现服用马来酸依那普利降压；10年前外院诊断为脑梗死。入院后做相关检查，入院诊断：（1）2型糖尿病：①2型糖尿病性周围血管病变（双下肢动脉硬化闭塞）。②2型糖尿病性视网膜病变。③2型糖尿病性肾病（Ⅳ期。④2型糖尿病性周围神经病；（2）原发性高血压3级、很高危险组；（3）多发腔隙性脑梗塞；（4）原发性骨质疏松症；（5）维生素D缺乏症；（6）高脂血症；（7）急性支气管炎。

治疗经过：入院后积极完善相关检查，监测血糖水平，给予抗感染、降糖、保肾、改善循环、降压、心脑血管病二级预防、补钙、调脂、营养神经、抗氧化应激等治疗。经治疗后，患者病情好转，于11月24日出院。出院带药如表1，患者表示用药数量太多，服用有困难，临床医生对患者的整体状况给予评估，要求药师对该老年患者的出院带药进行重整。

2 临床药师进行药学干预及药物重整

2.1 查阅药品说明书及《中国药典》

该老年患者出院前查血肌酐204 μmol/L偏高，计算肌酐清除率是35.21 mL/min，是2型糖尿病性肾病（Ⅳ期）。出院所使用的药物中，阿司匹林肠溶片和维D钙咀嚼片对肾功能下降的老年患者慎用；苯扎贝特片和重组甘精胰岛素注射液对老年人肾功能减退的患者，需减量使用；阿托伐他汀钙胶囊和螺内酯片对老年人的敏感性高；氯吡格雷片和贝前列素钠片用药过程中需密切监护；甲钴胺分散片和依帕司他片老年人使用需减量；维生素B1片、琥珀酸美托洛尔缓释片和苯磺酸左旋氨氯地平片3种药物老年人无需调整剂量；羟苯磺酸钙分散片和胞磷胆碱胶囊对老年人用药安全有效性尚未确立。

2.2 对该患者多重用药进行评价

根据《中国老年人潜在不适当用药目录》指出氯吡格雷片和胰岛素为A级警示，需优先进行用药干预和调整，风险强度分别为低（3.71）和低（3.62）。螺内酯（>25 mg/d）为B级警示，风险强度为低（3.62），避免用于内生肌酐清除率<30 mL/min的患者。

该患者出院时肌酐清除率35.21 mL/min，是2型糖尿病性肾病（Ⅳ期），无水肿，血压控制可，已联合琥珀酸美托洛尔缓释片和苯磺酸左旋氨氯地平片降压，考虑螺内酯的风险，可暂缓使用。

依据药品说明书中的药物相互作用，阿司匹林肠溶片和氯吡格雷片合用能延长出血时间，增加出血风险；同时服用抗血小板药物时，需要慎用贝前列素钠片；且根据《中国2型糖尿病防治指南（2013版）》，有心血管疾病史的糖尿病患者应常规使用阿司匹林作为二级预防，患者10年前有脑梗死病史，近1年没有发生急性冠状动脉综合征，没有使用阿司匹林的禁忌证，可以单用阿司匹林二级预防。同时使用氯吡格雷增加出血风险和患者经济负担。

根据药品说明书，甲钴胺分散片、依帕司他片和维生素B1片均有治疗周围神经病的适应证，可以联合使用。甲钴胺分散片联合维生素B1片每日药费为3.81元，依帕司他片每日药费为10.8元，从药物经济学考虑，应选择价格较低的药物。根据阮园等[2]的研究认为，依帕司他及甲钴胺联合应用的疗效要优于甲钴胺或B族维生素，但样本量小，需要继续研究来评价疗效。根据马杰[3]的研究认为，维生素B1联合甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变临床效果显著。综上所述，可以选择价格较低的甲钴胺分散片联合维生素B1片治疗，减轻或者药物费用。

胞磷胆碱胶囊依据药品说明书，用于颅脑损伤等神经系统的后遗症，患者脑梗塞病史已是10年前，目前病情稳定，且有肾功能不全，可暂不使用，不增加患者肾脏负担。

2.3 药物重整

针对该老年患者，药师建议药物重整如下：停用氯吡格雷，以防增加出血风险；停用依帕司他片，使用甲钴胺分散片联合维生素B1片，可降低患者药物费用，且不影响疗效；停用螺内酯片，老年人用药易发生高钾血症和利尿过度；同时停用胞磷胆碱胶囊，减轻患者肾脏负担；嘱患者若出现低血糖，暂停注射胰岛素，及时门诊复诊。经过药物重整，患者的出院药物从16种降至12种，药费也大大降低。

3 小结

多重用药在多病共存的老年人群中越来越突显，临床医生、临床药师及患者之间需要相互沟通。临床药师通过查房，结合患者病情及用药史，进行药学干预，综合评估，共同制定用药方案，可以保障老年患者的药物治疗更加合理、安全、有效、经济[4]。

[参考文献]

[1] 宋长城，张婷等.老年患者多重用药的研究进展.[J]中国老年学杂志，2017，35（17）：4423-4425.

[2] 阮园，马建华等.依帕司他与甲钴胺联合治疗糖尿病周围神经病变疗效的Meta分析.[J]江苏医药，2012，38（3）：278-280.

[3] 馬杰.维生素B1口服液联合甲钴胺注射液治疗糖尿病周围神经病变临床研究.[J]河南医学研究，2017，26（1）：118-119.

[4] 裴小红，刘红兵.老年病科开展临床药学的体会及经验.[J]中国药房，2011，22（10）：956.

（收稿日期：2017-09-05）