不同麻醉方式对妊娠期糖尿病产妇围手术期血糖的影响分析

肖全胜 连建烽 沈龙源

[摘要] 目的 分析不同麻醉方式对妊娠期糖尿病产妇围手术期血糖的影响。方法 选取2015年8月—2017年8月在该院行剖宫产手术的妊娠期糖尿病的产妇82例，其中行全身麻醉的41例患者为单一组，行全身麻醉联合硬膜外麻醉的41例患者为联合组。 结果 联合组患者的切皮时、新生儿出生时、胎盘分娩5 min、新生儿出生2 h和新生儿出生6 h的血流动力学和血糖较为稳定（P<0.05）。结论 硬膜外麻醉联合全身麻醉应用于妊娠期糖尿病产妇围手术期，患者的血流动力学和血糖的波动较小，安全性较高，值得推广应用。

[关键词] 妊娠期糖尿病；剖宫产；血糖；全身麻醉；硬膜外麻醉

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）12（a）-0048-03

[Abstract] Objective This paper tries to analyze the different anesthesia on gestational diabetes during perioperative blood glucose. Methods 82 cases of gestational diabetes mellitus in this hospital from August 2015 to August 2017 were enrolled in this study. Among them， 41 patients undergoing general anesthesia as the single group， the other group was treated with general anesthesia combined with dura mater 41 cases of external anesthesia as the combined group. Results In the combination group， the hemodynamics and blood glucose were stable at 5 minutes after birth， 2 hours after newborn birth and 6 hours after newborn birth （P<0.05）. Conclusion Epidural anesthesia combined with general anesthesia in gestational diabetes mellitus perioperative period， patients with less hemodynamic fluctuations and blood glucose， high safety， it is worth promotion and application.

[Key words] Gestational diabetes； Cesarean section； Blood glucose； General anesthesia； Epidural anesthesia

妊娠期的糖尿病主要有糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病两种情况，前者指的是妊娠前已患有糖尿病；后者的所占的比例高达80%，指的是妊娠前糖代谢正常或糖耐量潜在减退，妊娠期才发现糖尿病，约70%的患者分娩后可发生远期糖代谢异常，进一步可发展为2型糖尿病[1]。手术具有一定的伤害性和刺激性，会引起患者免疫系统、内分泌系统等功能紊乱，易导致患者血糖水平的升高，影响手术效果。不同麻醉方法对手术的伤害性刺激的抑制程度亦不同，为了探讨妊娠期糖尿病患者行剖宫产术时的较佳麻醉方式，2015年8月—2017年8月笔者进行了此次对比性研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院择期行剖宫产手术的妊娠期糖尿病的产妇82例，均符合WHO糖尿病专家委员会制定的妊娠期糖尿病的相关诊断标准[2]，并排除合并严重妊娠期疾病、重要脏器严重疾病、椎管内麻醉禁忌证的患者。

根据麻醉方式的不同将患者平均分为单一组和联合组，各41例。单一组患者年龄最小23岁，最大38岁，平均年龄（27.29±3.41）岁；体重最轻66 kg，最重87 kg，平均体重（68.38±4.20）kg；孕周最小37周，最大39周，平均（37.18±1.06）周；剖宫产原因：社会因素5例、疤痕子宫11例、胎位异常14例、脐带绕颈2周8例、其他3例；麻醉分级：Ⅰ级24例、Ⅱ级17例。联合组患者年龄最小22岁，最大38岁，平均年龄（27.27±3.40）岁；体重最轻66 kg，最重89 kg，平均体重（68.41±4.19）kg；孕周最小37周，最大40周，平均（37.17±1.10）周；剖宫产原因：社会因素6例、疤痕子宫10例、胎位异常13例、脐带繞颈2周7例、其他5例；麻醉分级：Ⅰ级22例、Ⅱ级19例。两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 麻醉方式

所有患者术前常规禁食6 h、禁水4 h，均无术前用药，入室后建立静脉通道，常规监测SPO2、NIBP、ECG。

单一组，麻醉方式为单纯全身麻醉：麻醉诱导给予患者1 μg/kg的枸橼酸芬太尼注射液（批准文号：国药准字H42022076，规格：2 mL：0.1 mg）、2 mg/kg的丙泊酚注射液（批准文号：国药准字J20080023，规格：20 mL：0.2 g）和0.5 mg/kg的罗库溴铵注射液（国药准字H20123188，规格：25 mg），待患者下颌松弛后插入双管喉罩并连接麻醉机进行控制呼吸；确定通气良好后吸入50%氧气+50%氧化亚氮及5%七氟醚，吸入气体总流量为4～5 L/min，待七氟醚呼气末浓度达到1.5%～2.0%时开始切皮并将吸入气体总流量调为2 L/min，七氟醚挥发罐刻度调为不高于2.0%，胎儿娩出后七氟醚挥发罐刻度调为1.0%，并静脉给予枸橼酸芬太尼注射液100 μg及咪唑安定2 mg。

联合组，麻醉方式为硬膜外麻醉联合全身麻醉：患者左侧屈曲卧位，取L2-3或L3-4腰椎棘突间隙进行硬膜外穿刺，硬膜外置管成功后，硬膜外导管回抽无血液及脑脊液后给予2%利多卡因5 mL实验量，观察5 min无异常表现后给予0.75%罗哌卡因12 mL，硬膜外麻醉成功后再行与单一组相同的全身麻醉。

1.3 观察指标

观察患者围手术期各个时点（麻醉前、切皮时、新生儿出生时、胎盘分娩5 min、新生儿出生2h和新生儿出生6 h）的血流动力学及血糖浓度。新生儿出生后1 min、5 min Apgar评分。

1.4 统计方法

将该次所有研究数据准确录入SPSS 18.0统计学软件中，并进行相应的分析。血流动力学和血糖浓度均为计量资料，以（x±s）表示，需进行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者围手术期各个时点的血流动力学

联合组患者切皮时、新生儿出生时SBP、DBP、HR与麻醉前差异无统计学意义（P>0.05）；单一组患者切皮时、新生儿出生时SBP、DBP、HR均高于麻醉前，差异有统计学意义（P<0.05）；联合组患者切皮时、新生儿出生时、胎盘分娩5min、新生儿出生2 h和新生儿出生6 h的SBP、DBP和HR均明显低于单一组（P<0.05）。具体数据详见表1。

2.2 患者围手术期各个时点的血糖浓度

联合组患者血糖除新生儿出生时显著高于麻醉前，其余时点与麻醉前比较差异无统计学意义（P>0.05）；单一组患者血糖除胎盘分娩5 min显著低于麻醉前（P<0.05），其余时点均显著高于麻醉前（P<0.05）；联合组患者切皮时、新生儿出生时、新生儿出生2 h和新生儿出生6 h的血糖浓度均低于单一组（P<0.05），胎盘分娩5 min的血糖浓度高于单一组（P<0.05）。具体数据详见表2。

2.3 两组新生儿出生后1、5 min Apgar评分比较

单一组新生儿出生后1、5 min Apgar评分分别是（9.01±0.34）分和（9.67±0.36）分，联合组为（9.01±0.36）分和（9.67±0.31）分，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

有统计资料显示全球妊娠期糖尿病的发生率为1%～14%，我国的发生率为1%～5%，且近年来呈不断升高的趋势[3]，患者多行剖宫产。

生理状态下机体内的糖来源途经是肝糖原分解和糖异生，而患者术前需进行常规的禁食和禁饮。患者入手术室后麻醉前会出现紧张和焦虑的情绪，可产生应激反应，引起交感神经兴奋，增加了儿茶酚胺类物质的释放，同时垂体-肾上腺皮质激素的分泌增加，会引起神经内分泌紊乱，影响机体各项功能和代谢，加重患者血压和血糖指标的升高[4]。

麻醉和手术对于机体来说均为应激源，均会引起不同程度的应激反应，相对而言手术的刺激要比麻醉强烈而持久。应激反应可影响机体胰岛细胞分泌胰岛素，增强了机体各组织对胰岛素的耐受性，降低了肝糖原的合成，增强了糖异生的作用，抑制了糖酵解通路活性酶的活性，导致机体血糖水平上升[5]，严重时可使患者产生酮症酸中毒、高渗性昏迷及心脑血管意外，影响患者的生命安全。

全身麻醉在临床上的应用，仅会对下丘脑对大脑皮层的投射系统或大脑皮层边缘系统产生抑制作用，可以消除患者术中的紧张和焦虑情绪，但不能将手术区域机械性刺激向中枢的信号传导完全阻断，同时全身麻醉对交感神经系统兴奋信号和儿茶酚胺分泌增加的阻断不完全[6]。该次研究中，单一组患者切皮时、新生儿出生时的SBP、DBP、HR均显著高于麻醉前，切皮时、新生儿出生时、新生儿出生2 h、新生儿出生4 h 4个时点的血糖值均显著高于麻醉前。单一组患者仅行全身麻醉后，患者围手术期的血流动力学和血糖不太稳定。

而硬膜外麻醉是将麻醉药物直接注入硬膜外腔，直接阻滞脊神经根，不仅可以完全阻断手术区域机械性刺激向中枢神经传导信号，还可以明显加强对儿茶酚胺等激素的抑制作用，在对支配区域进行暂时麻痹的同时，还可以调节麻醉的平面、延长麻醉的时间。硬膜外麻醉联合全身麻醉既可阻断手术区域局部伤害性刺激，又可消除患者术中的紧张情绪。该次研究中，联合组患者行硬膜外麻醉联合全身麻醉后，切皮时、新生儿出生时、新生儿出生2 h和新生儿出生6 h的血糖浓度均低于单一组（P<0.05），胎盘分娩5 min的血糖浓度高于单一组（P<0.05）。联合组患者血糖除新生儿出生时显著高于麻醉前，其余时点与麻醉前比较差异无统计学意义（P>0.05），说明联合组患者围术期的血糖水平较为稳定。

血流动力学是保障人体血液循环和正常生理活动的主要因素，麻醉和手术可使机体产生应激反应，影响患者的血流动力学，增加了患者发生心肌梗死、脑梗死及肺动脉栓塞等不良事件[7]。硬膜外麻醉可明显扩张手术区域的血管，增加血流的速度，同时对纤维蛋白原的降解具有明显的促进作用，有助于降低血液黏度，而手術期间输入的晶体液可稀释血液、降低红细胞的比容，促进了血液黏度的降低[8]。该次研究中，联合组患者行硬膜外麻醉联合全身麻醉后，围手术期各个时点与仅行全身麻醉的患者相比，血流动力学较为稳定（P<0.05），减少了对患者血糖的影响。

综上所述，妊娠期糖尿病产妇围手术期行硬膜外麻醉联合全身麻醉对机体血糖的影响较小，提高了手术的安全性。

[参考文献]

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[3] 李泳，李亚文，宋少良.罗帕卡因/布比卡因腰麻用于妊娠期糖尿病产妇神经毒性研究[J].陕西医学杂志，2017，49（9）：1247-1249.

[4] 何方，王平云，李兴华，等.快速康复外科理念对结直肠癌合并糖尿病患者术后应激反应及血糖水平的影响[J].中国医药导报，2017，14（28）：69-73.

[5] 孙正春，胡青烽.丙泊酚和七氟醚对Ⅱ型糖尿病胃癌患者麻醉中血糖和胰岛素的影响[J].中国肿瘤外科杂志，2017，9（1）：47-50.

[6] Liao，S.，Mei，J.，Song，W，et al.The impact of the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups （IADPSG） fasting glucose diagnostic criterion on the prevalence and outcomes of gestational diabetes mellitus in Han Chinese women[J].Diabetic medicine： A journal of the British Diabetic Association，2014，31（3）：341-351.

[7] 刘红燕，王巧荣.右美托咪定对老年增生性糖尿病视网膜病变玻璃体切除术糖化血红蛋白水平影响及其与白细胞介素-18、骨桥蛋白的相关性[J].中国老年学杂志，2017，37（19）：4851-4852.

[8] 耿素娟，魏金聚，刘爱英，等.硬膜外麻醉对老年糖尿病患者血液流变学和血浆胰岛素及血糖水平的影响[J].国际医药卫生导报，2017，23（19）：3033-3037.

（收稿日期：2017-09-12）