钻孔微创血肿清除术治疗糖尿病合并脑出血的应用效果评价

曾明泉 任新海 陈新 朱美 王琪鸿 张何源 钟文诗

[摘要] 目的 评价钻孔微创血肿清除术治疗糖尿病合并脑出血的应用效果。 方法 2014年2月—2017年9月医院采用钻孔微创血肿清除引流术（n=56）纳入观察组，骨窗血肿清除术（n=89）纳入对照组，均为出血量在20～40 mL合并糖尿病的脑出血。对比近远期疗效。结果 观察组手术血清除率（61.5±11.3）%低于对照组（69.4±12.0）%，观察组卧床时间、住院时间分别为（6.3±3.5）d、（16.4±4.6）d低于对照组（8.1±2.5）d、（19.5±3.3）d，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组基本自理率20.0%高于对照组7.1%，拄拐率、偏瘫发生率分别为20.0%、56.4%低于对照组36.9%、79.8%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 钻孔微创血肿清除术治疗糖尿病合并脑出血疗效肯定，尽管手术清除血肿的效果并不如开窗手术，但是远期的疗效可能更好。

[关键词] 脑出血；糖尿病；钻孔微创血肿清除术；临床疗效

[中图分类号] R59 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）12（a）-0035-02

脑出血是一种常见的脑血管病，可为原发也可为继发，在我国，因高血压等相关疾病发生率上升，抗血小板药物的广泛应用，烟草的泛滥、酗酒人群扩大，脑出血发生率快速上升[1]。脑出血治疗方法较多，临床上一般根据出血量、出血部位选择合适的疗法，对于出血量较大的对象，常采用开窗手术，但大量报道显示开窗手术创伤较大，而对于出血量在20 mL以下的对象，采用微创引流或保守治疗，对于出血量在20～40 mL之间的对象，采用何种方法仍然有待商榷[2]。特别是对于那些进展性卒中发生风险较高的对象，是否可采用引流术尚且存在争议[3]。该次研究采用对比分析，以2016年2月—2017年9月医院采用钻孔微创血肿清除引流术（n=56）、骨窗血肿清除术（n=89）入组，评价钻孔微创血肿清除术的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

医院采用钻孔微创血肿清除术（n=56），纳入观察组，其中男40例、女16例，年龄（63.4±5.2）岁。出血量（29.4±5.6）mL。入院神经功能缺损评分（NIHSS）评分（11.2±5.2）分。静息发病15例，活动中发病41例。出血部位：基底节区出血43例，其他13例。骨窗血肿清除术（n=89）入组，纳入对照组，其中男66例、女23例，年龄（64.2±5.5）岁。出血量（30.5±5.1）ml。NIHSS评分（10.5±5.0）分。静息发病24例，活动中发病65例。出血部位：基底节区出血70例，其他19例。两组对象年龄、性别、出血量、NIHSS评分、发病情况、出血部位差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：①出血量在20～40 mL；②合并糖尿病；③临床资料完整；④初次发病。排除标准：①出现意外事件导致预后不良，如跌倒引起的继发性脑出血；②参与其他科学研究，如高压氧疗。

1.2 方法

观察组：采用钻孔微创血肿清除引流术，CT定位，在血肿中心的垂直距离，选择穿刺点，沿穿刺通道置入引流管，注射器抽取剩余40%～60%血肿，缝扎固定引流管，引流袋引流，尿激酶溶解冲洗引流，持续2～3次，CT评价血肿清除效果，21例血肿破入脑室，侧脑室穿刺引流。对照组：小骨窗血肿清除术，入院时对症治疗，进行脑保护，控制血压、颅内压，避免过度通气，待病情稳定后，进行CT检查，进行微创治疗，选择微骨窗微创开窗血肿清除术治疗，沿导引器深入神经内镜，镜下吸出血凝块，血肿腔壁贴敷止血纱布，进行引流，头皮刺口引出固定管。术后ICU监护，采用指尖血血糖仪进行血糖动态监测，血糖控制目标为5.1～8.3mmol/L，若血糖>10 mmol/L，开始配置胰岛素，静脉泵入，1U/ml，连续2次血糖>10 mmol/L，持续泵入胰岛素。初始计量1～3 U/h，根据血糖监测结果，调整胰岛素计量。当血糖达标时，则逐渐减少胰岛素用量，当血糖<5.1 mmol/L时，停止泵入胰岛素。当血糖<3.9 mmol/L时根据静脉应用50%葡萄胎提高血糖，同时此后3 h每隔1 h检测1次血糖，根据检测结果决定是否追加葡萄糖。同时根据患者的肠内、肠外营养支持方式，分析患者代谢特点，及时调整胰岛素用量，或调整营养支持策略。

1.3 观察指标

手術血肿清除率、术后首次复查CT血肿清除率、2周后NIHSS评分下降率，卧床时间、住院时间，出院日常生活能力评分（ADL）。末次随访，基本自理率、拄拐率、偏瘫率、血管性痴呆发生率。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0软件进行数学分析，手术血肿清除率、术后复查CT血肿清除率等计量资料通过正态分布，采用（x±s）表示，组间比较采用t检验，后遗症发生率采用率、自理率等远期疗效指标用[n（%）]表示，采用χ2检验比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效

观察组手术血清除率低于对照组，观察组卧床时间、住院时间低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 远期疗效

观察组基本自理率高于对照组，拄拐率、偏瘫发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

有关于手术治疗脑出血的疗效研究较多，一项基于21项研究4241例对象的meta分析显示，微创手术相较于保守治疗，6个月后的GOS评分明显优于保守治疗，对于高血压性脑出血，提倡手术治疗，通过去除血肿，减轻血肿对正常脑组织的压迫，改善局部灌注，减轻神经功能损伤[4]。对于手术治疗方式的选择，提倡微创手术，meta分析相较于去骨瓣手术，小骨窗、微创手术后有比较大优势，特别是近年来随着立体导航、微创手术技术的进步，微创手术总体疗效优于开颅手术，立体定向软通道颅内血肿清除术，相较于内科保守治疗，临床疗效优势比为3.34（2.13～5.22）[5]。但需要注意的是，这些研究都是基于所有的脑出血对象，对于2型糖尿病患者而言，容易出现持续性的高血糖，会加重中枢神经细胞损伤，引起细胞水肿，患者出现脑出血复发、进展型脑出血的风险更高。

该次研究对比了两种微创手术治疗出血量在20～40 mL脑出血的疗效。结果显示，在手术血肿清除效果来看，观察组明显更低，低于8～9%左右，这可能与小骨窗获得更好的术野，镜下可进行局部血肿清除有关。但从术后复查的血肿清除效果来看，两组差异无统计学意义（P>0.05），meta分析微创血肿清除术的血肿清除率也普遍在90%以上，能够有效的减轻血肿压迫，帮助中枢神经功能的恢复，术后引流在血肿持续清除上发挥更为关键的作用[5]。观察组的卧床时间、住院时间明显减少，提示患者的恢复可能更快，这可能与小骨窗手术客观上使患者的病情更加复杂、增加了颅内压控制风险与敷料管理工作有关[6]。对于2型糖尿病患者，考虑到患者的血糖变异性风险较高，术后根据血糖动态监测结果，安排胰岛素泵入治疗，严格的控制血糖，结果显示预后较好，糖尿病对患者预后的负面影响得到有效的控制，两组对象均未见进展型卒中。

需要注意的是，不同研究调查的对象住院时间、卧床时间存在较大的差异，这与术后管理质量差异、流行病学差异有关，患者个体差异较大，住院时间普遍在2周以上，少部分可以在4周以上，但可以肯定的是开颅手术会延长住院时间，这可能与开颅手术脑积水、癫痫等并发症发生风险、颅骨缺损引起的颅内压力不均衡相关症状发生率、切口疝发生率较高有关[7]。小骨窗手术尽管以上并发症发生风险较低，但客观上确实造成了颅骨缺损，给患者带来较大的心理压力[8]。

从远期预后来看，观察组也有明显的优势，拄拐、偏瘫率明显下降，这可能与钻孔手术减轻了手术创伤，无骨窗患者开展康复训练更为方便有关，许多开窗手术患者心理压力较大，康复训练的依从性较差。

综上，钻孔微创血肿清除术治疗糖尿病合并脑出血疗效肯定，尽管手术清除血肿的效果并不如开窗手术，但是远期的疗效可能更好，术后严格的血糖控制，能够满足需求，糖尿病并不是钻孔微创血肿清除术禁忌症。

[参考文献]

[1] 高一鸾，王文志.脑血管病流行病学研究进展[J].中华神经科杂志，2015（4）：337-340.

[2] 中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识（2013版）[J].中国脑血管病杂志，2013，10（8）：436-448.

[3] 任吉祥，刘海艳，赵建军，等.脑出血急性期治疗述评[J].世界科学技术—中医药现代化，2013，15（6）：1456-1462.

[4] 汪超甲，王輝.微创手术和保守治疗高血压性脑出血疗效的Meta分析[J].中国临床神经外科杂志，2017，22（5）：296-298，301.

[5] 李健，刘玮， 陆海，等.小骨窗与大骨瓣开颅血肿清除术治疗高血压脑出血疗效比较的Meta分析[J].中国循证医学杂志 2014， 14（10）： 1210-1217.

[6] 段勇刚，袁波，谭占国，等.微创钻孔引流术与开窗血肿清除术治疗高血压脑出血疗效对比[J].中国实用神经疾病杂志，2017，20（7）：61-63.

[7] 王朝平，吴杰，周敏.微创钻孔引流与开颅血肿清除术治疗中老年高血压脑出血的临床疗效及预后比较[J].中国老年学杂志，2016，36（18）：4494-4495.

[8] 雷呈林.用微创钻孔引流术和开颅血肿清除术治疗高血压性脑出血的效果对比[J].当代医药论丛，2016，14（13）：96-97.

（收稿日期：2017-10-15）