强化胰岛素治疗对烧伤伴应激性高血糖患者的影响

罗 东，陈能彬，肖 勇

应激性高血糖是烧伤后机体高代谢表现之一，可导致交感神经、下丘脑-垂体-肾上腺系统激活并释放大量儿茶酚胺、糖皮质激素及炎性因子等，造成机体能量消耗、糖酵解、蛋白质及脂肪分解增加，产生负氮平衡，不利于创面愈合，严重影响患者预后［1-2］。积极控制血糖有助于改善烧伤伴应激性高血糖患者预后，但常规胰岛素治疗对此类患者血糖控制效果不佳，而盲目增加胰岛素剂量易引发低糖血症［3］。近年研究表明，强化胰岛素治疗有助于提高危重症患者血糖控制效果，降低并发症发生风险及死亡风险［4］，但其在烧伤伴应激性高血糖患者中的应用效果尚不清楚。本研究旨在探讨强化胰岛素治疗对烧伤伴应激性高血糖患者的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012—2015年武警四川省总队医院收治的烧伤伴应激性高血糖患者62例，均于烧伤后24 h内入院，并符合第2版《烧伤治疗学》［5］中的烧伤伴应激性高血糖诊断标准，即烧伤后出现呼吸急促、嗜睡或反应迟钝、双眼凝视、四肢湿冷、脉搏快而弱、尿量减少等且空腹血糖＞6.5 mmol/L。排除标准：（1）伴有严重复合伤或有糖尿病病史者；（2）伴有神经系统疾病或精神疾病者；（3）伴有严重肝肾功能障碍、心肺功能不全、自身免疫系统疾病者；（4）近期服用过可能影响血糖的药物者。采用随机数字表法将所有患者分为对照组和观察组，每组31例。两组患者性别、年龄、体质量、烧伤原因、烧伤面积比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。本研究经武警四川省总队医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及其家属自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者入院后均给予常规治疗及营养支持，其中常规治疗包括积极抗感染、抗休克、维持水电解质和酸碱平衡等，营养支持指根据患者体质量和烧伤面积计算每天热量需求量（热量需求量=104.6 kJ×体质量+167 kJ×烧伤面积），在严格无菌条件下配置全静脉营养液（包含氨基酸、电解质、矿物质、维生素等，蛋白质:脂肪:碳水化合物比例为15:35:50〕并经中心静脉置管输注，250 ml/次，2次/d。在常规治疗及营养支持基础上，对照组患者给予常规胰岛素治疗，即胰岛素（丹麦诺和诺德公司生产，生产批号：avg0035）皮下注射，0.5～ 1.0 U/次，1次 /d，并根据末梢血糖监测结果调整胰岛素使用频次和用量；观察组患者给予强化胰岛素治疗，即采用美敦力722胰岛素泵根据患者摄入营养和末梢血糖监测结果自动调整胰岛素输注量，空腹血糖＜7.0 mmol/L时停用，空腹血糖＞10.0 mmol/L则增加胰岛素用量0.5～1.0 U/d。两组患者均连续治疗10 d。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效 比较两组患者临床疗效，临床疗效判定标准［6］：以治疗后烧伤创面结痂，痂体自然脱落，无感染、瘢痕组织为显效；以治疗后烧伤创面结痂，痂体未完全脱落，无感染为有效；以治疗后烧伤创面未修复、渗出物较多或出现脓性分泌物等为无效。

1.3.2 血清肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）、清蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）水平 分别于治疗前后采集两组患者空腹外周静脉血5 ml，3 500 r/min离心10 min（离心半径8 cm），取上清液并置于-80 ℃环境下保存待测；采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清TNF-α、IL-6水平，仪器为美国BIO-TEK公司生产的全自动酶标仪，试剂盒购自南京建成生物工程研究所；采用日本日立株式会社生产的7600型全自动生化分析仪检测血清ALB、GLB水平。

1.3.3 治疗后认知障碍发生情况及血糖控制达标情况 采用简易智力状态检查量表（MMSE）评价两组患者治疗后认知功能，包括定向力、即刻记忆力、计算力、注意力、延迟记忆和语言等方面，总分0～30分，以MMSE评分＜27分为认知障碍。治疗期间两组患者均采用美国雅培公司生产的Optium安妥血糖仪及其配套试纸检测空腹血糖，以治疗后空腹血糖控制在4.4～7.0 mmol/L并维持24 h以上为血糖控制达标，以空腹血糖＜3.9 mmol/L为低糖血症。

1.3.4 记录两组患者治疗期间院内感染、低糖血症发生情况及院内死亡情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，采用两独立样本t检验；计数资料以百分数表示，采用χ2检验；等级资料分析采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 两组患者临床疗效比较，差异无统计学意义（u=-1.483，P=0.138，见表 2）。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 两组患者临床疗效比较（例）Table 2 Comparison of clinical effect between the two groups

2.2 血清TNF-α、IL-6、ALB、GLB水平 治疗前两组患者血清TNF-α、IL-6、ALB、GLB水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组患者血清TNF-α、IL-6水平低于对照组，血清ALB、GLB水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表 3）。

2.3 治疗后认知障碍发生情况、血糖控制达标情况 治疗后观察组患者认知障碍发生率低于对照组，血糖控制达标率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表3 两组患者治疗前后血清TNF-α、IL-6、ALB、GLB水平比较（）Table 3 Comparison of serum levels of TNF-α，IL-6，ALB and GLB between the two groups before and after treatment

表3 两组患者治疗前后血清TNF-α、IL-6、ALB、GLB水平比较（）Table 3 Comparison of serum levels of TNF-α，IL-6，ALB and GLB between the two groups before and after treatment

注：TNF-α=肿瘤坏死因子α，IL-6=白介素6，ALB=清蛋白，GLB=球蛋白

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表4 两组患者治疗后认知障碍发生情况、血糖控制达标情况比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of incidence of cognitive disorder and blood glucose control status between the two groups after treatment

2.4 院内感染、低糖血症发生情况及院内死亡情况 治疗期间观察组患者院内感染、低糖血症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组患者院内病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表5）。

表5 两组患者治疗期间院内感染率、低糖血症发生率、院内病死率比较〔n（%）〕Table 5 Comparison of incidence of hospital-acquired infection，hypoglycemia and death between the two groups during treatment

3 讨论

烧伤是临床常见创伤性疾病之一，而应激性高血糖是烧伤常见并发症之一，主要表现为血糖升高、尿糖阳性、无酮尿等［7-8］。研究表明，应激性高血糖可引起血浆高渗、血液黏稠度增高及肌肉组织分解、脱水，加重损伤组织缺氧等，且机体在高血糖状态下中性粒细胞趋化受阻，细胞吞噬作用下降，补体功能减弱，免疫球蛋白糖基化，线粒体功能障碍，进而导致心、肝、肾等器官功能损伤及体液免疫功能下降，增加感染风险，影响创面愈合［9］。近年来应激性高血糖的积极治疗已引起临床重视［10］。

应激性高血糖的发生主要与交感神经异常兴奋导致机体大量释放肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素等促进肝糖原分解、增强糖异生等有关［11］，大面积、深度烧伤患者尤其是合并严重感染者休克期过量补充葡萄糖是导致血糖升高的直接原因［12］；此外，激素、炎性因子等影响葡萄糖转运蛋白表达和胰岛素信号转导可使胰岛素介导的葡萄糖摄取和利用减少，继而导致血糖升高［13］。胰岛素主要参与肝糖原、肌糖原、三酰甘油及蛋白质合成，可促进烧伤后肌肉组织摄取氨基酸，增加骨骼肌蛋白、创面蛋白合成并抑制蛋白质分解，有利于减少骨骼肌细胞凋亡，促进创面胶原蛋白沉积、角质细胞迁移，最终加速创面愈合并提高创面愈合质量［14-15］。

TNF-α是炎性反应的始动因子，IL-6是一种促炎因子，二者可在一定程度上反映机体炎性反应程度。本研究结果显示，治疗后观察组患者血清TNF-α、IL-6水平低于对照组，血清ALB、GLB水平高于对照组，表明与常规胰岛素治疗相比，在常规治疗及营养支持基础上给予强化胰岛素治疗可更有效地减轻烧伤伴应激性高血糖患者炎性反应，改善患者营养状况；治疗后观察组患者认知障碍发生率低于对照组，表明与常规胰岛素治疗相比，在常规治疗及营养支持基础上给予强化胰岛素治疗可更有效地减少烧伤伴应激性高血糖患者认知障碍的发生，分析其原因可能与强化胰岛素治疗有助于改善血管内皮细胞功能、减轻神经元缺血缺氧性损伤及氧化应激损伤有关［14-15］。本研究结果还显示，治疗后观察组患者血糖控制达标率高于对照组，治疗期间院内感染、低糖血症发生率低于对照组，提示与常规胰岛素治疗相比，在常规治疗及营养支持基础上给予强化胰岛素治疗可更有效地提高烧伤伴应激性高血糖患者血糖控制效果，减少院内感染、低糖血症的发生。但需要注意的是，烧伤患者热量需求量具有一定特殊性，虽然强化胰岛素治疗降糖效果迅速，但对于烧伤伴应激性高血糖患者，应强调平稳控制血糖，避免血糖下降过快或剧烈波动。

综上所述，与常规胰岛素治疗相比，在常规治疗及营养支持基础上给予强化胰岛素治疗可更有效地减轻烧伤伴应激性高血糖患者炎性反应，提高血糖控制效果，改善营养状况，减少认知障碍、院内感染的发生；但本研究样本量较小，代表性有限，研究结果仍需扩大样本量进一步证实。

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