替格瑞洛与氯吡格雷在急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗中应用效果的对比研究

冯六六，刘天华，史 骏，刘新兵，单 蓉，白艳艳

急性ST段抬高型心肌梗死是临床常见急性心肌梗死类型之一，多由急性冠状动脉缺血引起，病情严重者可引发心力衰竭、猝死等。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前临床治疗急性ST段抬高型心肌梗死的最佳治疗方案，可有效降低患者病死率［1］，但PCI术前、术后均需行抗血小板治疗以减少PCI术后“罪犯”血管再次闭塞。我国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》推荐阿司匹林联合氯吡格雷作为PCI术前基础治疗［2］。替格瑞洛是近年研发的新一代抗血小板药物，有学者认为其可替代氯吡格雷而用于PCI术前、术后，但尚存在争议［3］。本研究为前瞻性随机对照试验，旨在比较替格瑞洛与氯吡格雷在急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年8月—2017年2月上海市杨浦区市东医院收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者114例，均符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［4］中的急性ST段抬高型心肌梗死诊断标准。纳入标准：（1）心肌梗死前精神状态正常；（2）具备急诊PCI指征；（3）发病时间＜12 h；（4）梗死相关动脉完全闭塞/次全闭塞且伴有血栓。排除标准：（1）其他类型心肌梗死；（2）有心肌梗死病史或PCI史；（3）Killip分级Ⅳ级；（4）有脑梗死病史并遗留后遗症；（5）伴有肿瘤或严重肝、脾、胃、肾等器官功能异常。采用随机数字表法将所有患者分为对照组和研究组，每组57例。两组患者性别、年龄、梗死部位、合并症、发病时间、Killip分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。本研究经上海市杨浦区市东医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及其家属对本研究知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 治疗方法

1.2.1 PCI术前 两组患者PCI术前均给予常规治疗，包括使用β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等。对照组患者在常规治疗基础上给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗，其中阿司匹林（拜耳医药保健有限公司生产；生产批号：201501009）300 mg，口服；氯吡格雷（深圳信立泰药业股份有限公司生产；生产批号：201503018）300 mg，口服。研究组患者在常规治疗基础上给予阿司匹林联合替格瑞洛治疗，其中阿司匹林用法用量同对照组，替格瑞洛（AstraZeneca AB生产；生产批号：201501024）180 mg，口服。

1.2.2 PCI术中 两组患者均于导管室行急诊PCI，并于90 min内开通梗死相关动脉，冠状动脉血栓负荷较重者于血栓抽吸术后行球囊扩张，置入药物洗脱支架；无复流者给予硝酸甘油（哈药集团制药六厂生产；生产批号：201502017）2 mg，60 s后未达到心肌梗死溶栓试验（TIMI）分级3级者于冠状内动脉注射替罗非班氯化钠注射液〔远大医药（中国）有限公司生产；生产批号：20150328〕10 ml，再观察60 s后评价TIMI分级。

1.2.3 PCI术后 对照组患者给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗，其中阿司匹林100 mg/次，1次/d，口服；氯吡格雷75 mg/次，1次/d，口服。研究组患者给予阿司匹林联合替格瑞洛治疗，其中阿司匹林100 mg/次，1次/d，口服；替格瑞洛180 mg分2次口服。两组患者他汀类药物（阿伐他汀钙片）服用情况一致。

1.3 观察指标

1.3.1 TIMI分级［5］采用荷兰 Philips公司生产的 AlluraXper FD 20数字化平板血管造影机评价两组患者术后TIMI分级，TIMI分级标准：无再灌注为0级，部分灌注、远端不显影为1级，部分灌注、远端显影但未完全充盈为2级，完全灌注且远端显影迅速、完全充盈为3级。

1.3.2 血小板聚集率 采用北京世帝科学仪器公司生产的SC-2000血小板聚集测试仪检测两组患者术前及术后2 h、24 h、3 d、7 d血小板聚集率。

1.3.3 血浆C反应蛋白（CRP）水平 分别于术前及术后24 h、3 d、7 d、30 d采集两组患者空腹静脉血4 ml，3 000 r/min离心10 min（离心半径8 cm），采用免疫比浊法检测血浆CRP水平，试剂盒购自上海君瑞生物技术有限公司，所用仪器为迈瑞BS-330E全自动生化分析仪。

1.3.4 主要不良心血管事件（MACE）和出血事件发生情况记录两组患者术后30 d内MACE和出血事件发生情况，其中MACE包括再发心绞痛、再发心肌梗死、心源性猝死、支架内血栓形成、靶血管血运重建等。出血分级标准［6］：出血明显、血红蛋白（Hb）降低幅度＞50 g/L或需输血为大出血，Hb降低幅度＞30 g/L、无须输血但需进行干预为小出血，出血较轻微、无须特殊处理为轻微出血。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以（）表示，采用两独立样本t检验；计数资料以百分数表示，采用χ2检验；等级资料分析采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TIMI分级 研究组患者术后TIMI分级优于对照组，差异有统计学意义（u=5.961，P＜0.05，见表 2）。

2.2 血小板聚集率 术前及术后7 d两组患者血小板聚集率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2 h、24 h、3 d研究组患者血小板聚集率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表 3）。

2.3 血浆CRP水平 术前及术后30 d两组患者血浆CRP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h、3 d、7 d研究组患者血浆CRP水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表 4）。

2.4 MACE发生情况 对照组患者术后30 d内MACE发生率为12.4%，研究组为3.6%；两组患者术后30 d内MACE发生率比较，差异无统计学意义（χ2=3.016，P＞0.05，见表5）。

表2 两组患者术后TIMI分级比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of TIMI grade between the two groups after PCI

表3 两组患者手术前后血小板聚集率比较（，%）Table 3 Comparison of platelet aggregation rate between the two groups before and after PCI

表3 两组患者手术前后血小板聚集率比较（，%）Table 3 Comparison of platelet aggregation rate between the two groups before and after PCI

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表4 两组患者手术前后血浆CRP水平比较（，mg/L）Table 4 Comparison of plasma CRP level between the two groups before and after PCI

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表5 两组患者术后30 d内MACE发生情况〔n（%）〕Table 5 Incidence of MACE in the two groups within 30 days after PCI

2.5 出血事件发生情况 对照组患者术后30 d内出血事件发生率为10.5%，研究组为7.0%；两组患者术后30 d内出血事件发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.438，P＞0.05）。两组患者发生的出血事件均为轻微出血，包括鼻出血、皮肤淤斑、呕吐物隐血试验阳性、牙龈出血等。

3 讨论

PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死的关键是尽早开通闭塞的冠状动脉，但置入支架后冠状动脉仍可能出现再次闭塞、再发心肌梗死等。抗血小板治疗是降低PCI术后冠状动脉闭塞的关键，PCI术前及术后合理、恰当地使用抗血小板药物有利于保证心肌梗死患者冠状动脉通畅［7-8］，我国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》推荐口服氯吡格雷作为PCI术前及术后的抗血小板治疗标准用药。近年研究表明，新一代抗血小板药物替格瑞洛较氯吡格雷效果好，能更有效地改善急性心肌梗死患者血液流变学指标［9］。2014年欧洲及美国心脏病学会将替格瑞洛推荐为急诊PCI的优先用药，但有学者认为，与氯吡格雷相比，替格瑞洛并未明显降低急性心肌梗死患者病死率，目前我国尚缺乏相关大规模临床试验，替格瑞洛是否适用于国人缺乏循证医学证据［10］。

TIMI分级是判断PCI效果的主要指标，TIMI分级3级提示PCI成功且患者预后较好。本研究结果显示，研究组患者术后TIMI分级优于对照组，提示与氯吡格雷相比，替格瑞洛能更有效地改善急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI后TIMI分级，与杨敏等［11］研究结果一致。血小板聚集率是评价抗血小板药物效果的常用指标［12］。本研究结果显示，术后2 h、24 h、3 d研究组患者血小板聚集率低于对照组，提示与氯吡格雷相比，替格瑞洛起效时间更快，与MONTALESCOT等［13］研究结果一致。血浆CRP水平是预测急性心肌梗死患者PCI后预后的常用指标，且血浆CRP水平与急性心肌梗死患者PCI术后MACE发生风险呈正相关［14］。本研究结果显示，术后24 h、3 d、7 d研究组患者血浆CRP水平低于对照组，提示与氯吡格雷相比，替格瑞洛能更有效地降低急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI后血浆CRP水平。本研究结果还显示，两组患者术后30 d内MACE、出血事件发生率间无明显差异，表明替格瑞洛与氯吡格雷在急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI中的安全性相似，与王万虹等［15］研究结果一致；但需要指出的是，口服抗血小板药物均有一定致出血风险，应用口服抗血小板药物前应评估患者出血风险并定期检测凝血功能等，以保证用药安全性。

综上所述，与氯吡格雷相比，替格瑞洛能更有效地改善急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI后TIMI分级，降低血浆CRP水平，且起效时间更快，安全性较高；但本研究为单中心研究，样本量较小且观察时间较短，替格瑞洛在急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI中的最佳剂量及长期应用的安全性等仍需进一步研究证实。

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