《中国卫生统计杂志》Meta分析类稿件退稿原因及审稿策略

■刘 壮 张 悦

中国医科大学《中国卫生统计杂志》编辑部，辽宁省沈阳市沈北新区蒲河路77号 110122

循证医学(Evidence-Based Medicine, EBM)正式诞生于1992年[1]，以其独特的视角开启了现代临床医学实践和研究的新模式，相关研究成果数量逐年增长[2]。循证医学的发展对医学期刊提出了新的要求，即刊登方法合理、设计严谨、结论可靠、能为临床医疗决策提供科学指导的循证医学研究报告，促进临床医学的全面发展[3-4]。

Meta分析(Meta-Analysis)作为循证医学研究的重要组成部分，用统计合并的方法对多个具有相同研究目的的独立研究结果进行系统分析，广泛应用于医学研究中的病因研究、临床诊断、治疗、预后研究和公共卫生研究等领域[5-6]，是临床研究和现代流行病学研究中最可靠的研究方法之一。目前我国期刊已发表数以万计质量良莠不齐的Meta分析类稿件。已有多篇文献报道了已发表的Meta分析类稿件现状，对其方法学质量、报告质量和存在的问题等进行了深入探讨。王应强等[7]发现射频消融术与肝切除术治疗早期肝癌的Meta分析的方法学质量总体较差；周为文等[8]认为已发表的干预类Meta分析的报告质量有待提高；张维欣等[9]认为剂量反应Meta分析的方法学质量和报告质量均差强人意；邹霞等[10]和林京[11]对Meta分析中的常见问题进行了剖析。已有文献都是对已发表的Meta分析类稿件进行研究，鲜有文献对期刊退稿的Meta分析类稿件进行研究。对Meta分析类退稿的共性问题进行分析，方便编辑更好地掌握其特征，积累审稿经验。《中国卫生统计杂志》于2011年11月1日正式启用网上投稿系统，本文对2011年11月1日—2017年11月1日收到的119篇Meta分析类稿件进行回顾分析，剖析未发表稿件存在的主要问题，归纳退稿原因，结合已发表文献和卫生统计学专业知识，总结此类稿件的审理策略，为该类稿件初审提供参考，这样既可以提高审稿效率，又能节省外审专家资源，提高期刊论文质量。

1 研究对象与方法

《中国卫生统计杂志》是中国卫生信息学会和中国医科大学联合主办的全国卫生统计专业学术双月刊，是我国卫生统计专业的唯一学术性期刊。其主要读者是各级卫生机构的卫生统计人员、卫生技术人员和高等医学院校卫生统计专业的教学和科研人员，作者与读者均具有较扎实的卫生统计专业知识，评审专家具有较深厚的卫生统计学理论基础，并熟练掌握相关应用方法。因此，《中国卫生统计杂志》在卫生统计专业领域具有一定的代表性。

本研究以2011年11月1日—2017年11月1日为检索年限，以“Meta分析”“荟萃分析”为关键词，基于《中国卫生统计杂志》网上投稿系统进行稿件检索，共检出119篇Meta分析类稿件。逐篇下载并回顾其编辑加工过程，结合审稿过程中专家的评审意见，归纳总结稿件的退稿原因和审稿策略。

2 结果与分析

《中国卫生统计杂志》收到的119篇Meta分析类稿件中，目前已发表33篇，退稿66篇，其余20篇稿件仍处于审理状态。分析66篇退稿的专家审稿意见和稿件中出现的主要问题，对其退稿原因整理如下。

2.1 选题创新性差

8篇Meta分析类稿件的选题创新性差，研究缺乏应用价值。具有这种“硬伤”的稿件将难逃被退稿的命运。例如，某稿件清晰地说明了利用R软件实现单个率的Meta分析的计算方法，且结果一致，但被退稿了。因为当时关于R软件中Meta分析的数据包已有开发，而且R软件作为一个开源的软件，其结果已经被大多杂志和药审部门所承认，作者只是重复了现有结果。该稿件的作者将简单的相关系数变换问题复杂化，无论从Meta分析的方法学层面，还是软件介绍的层面来判断，该稿件的创新性都较差，缺乏推广价值。

2.2 文献检索不当

文献检索是Meta分析的关键步骤，18篇稿件在此步骤存在缺陷，这是造成Meta分析类稿件被退稿的主要原因之一。文献检索是一个不断摸索、不断变换、不断完善检索策略的过程，宁多勿漏。被退稿件中常见的问题有：(1)缺少外文数据库的检索文献，如稿件的研究对象为“中国老年人”“中国大学生”“中国育龄妇女”“我国糖尿病人群”时，作者想当然地只检索中文数据库的文献，而忽略了外文数据库，事实上，我国学者在PubMed等外文数据库中发表的文献已数不胜数；(2)检索词不当，如研究2型糖尿病的稿件中，检索词仅为“2型糖尿病”，遗漏了“II型糖尿病”和“二型糖尿病”，数字“2”写法的小小变换，检索出的文献就多了数万条；(3)检索策略含糊不清，如稿件中只简略交代“在外文数据库中搜索‘mobile phone’ or ‘e-health’ and ‘type 2 diabetes’ or ‘t2dm’”，而笔者用此检索时并未检索到相关文献。

2.3 文献纳入与排除标准不严谨

12篇Meta分析类稿件中的文献纳入与排除标准不明确，6篇稿件未对纳入的文献进行质量评价，直接影响研究结论的准确性和可信度。如稿件中纳入标准为“研究人群：各级领导干部”，在结果中纳入的对象“包括妇联骨干、建设系统干部、街道干部等”，这里“领导干部”的界定比较困难，由于所处级别不同，知识和能力差别较大，各类人群以“领导层”的定义相结合分析过于牵强且现实指导意义不大。再如，某篇研究我国老年人伤害死亡率的Meta分析稿件的纳入标准中并没有明确的研究类型、文献语种等，而排除标准“研究对象为老年人中的部分人群，如高龄老人”的描述过于笼统。

影响文献选择质量的因素主要包括：作者在立题过程中对于专业的把控度不够，文献纳入有偏倚；立题宽泛，导致纳入文献庞杂，随意取舍文献；没有纳入原文取得困难的文献；缺失非汉语语种的文献。

2.4 流程图不规范

流程图能直观地体现文献检索、纳入与排除的过程，是理论上最不容易出错的步骤。10篇Meta分析类稿件的流程图并不规范，具体体现在：(1)3篇稿件缺少流程图，作者只写明最终纳入的文献数量，并未交代其中的筛选过程，缺乏说服力；(2)3篇稿件的流程图过于粗糙，没有给出每一个环节分别因不同原因剔除的文献数量；(3)2篇稿件的流程图中英文混杂，有的文本框用中文，有的文本框用英文，还有的用中英双语标注，均不符合投稿期刊的图表要求；(4)2篇稿件的流程图中数据前后矛盾，如“通过数据库检索获得9303篇文献……剔除重复文献2614篇……剩余5260篇文献进行初筛”，出现了数据统计错误，这种低级错误易使稿件的可信度大打折扣。

2.5 异质性分析不当

13篇稿件在异质性的处理方面存在问题，其中5篇稿件未进行异质性分析。异质性分析不当也是被退稿件存在的主要缺陷之一，主要问题体现在如下两个方面。(1)稿件纳入的文献少。某稿件仅纳入3篇文献，样本例数少，抽样误差大，稳定性更无从谈起；某篇研究艾滋病参与式健康教育效果的Meta分析稿件，研究人群涵盖中学生到大学生，而纳入的文献却很少，仅仅用3个知识点作为评价指标，即使进行分层分析，也不能消除异质性。(2)未分析异质性来源。4篇稿件在合并数据时发现异质性较大，可能未分析出其原因，作者直接忽略对其来源的解释。

2.6 发表偏倚分析不当

10篇Meta分析类稿件对发表偏倚的处理欠妥当，存在的问题主要有：(1)选择分析方法不恰当，某稿件中仅纳入3篇文献，并采用漏斗图法分析其发表偏倚，结果不具有可信度；(2)绘图不规范，有4篇稿件的图中没有标明横、纵坐标；(3)对结果解读错误，如稿件结果中“纳入研究相对较集中认为不存在发表偏倚”，这样的表述是不正确的，图形结果与发表偏倚之间不可画等号；(4)3篇稿件未对结果中出现的发表偏倚进行分析。

2.7 讨论欠佳

讨论通常被认为是学术论文的“心脏”，最能体现作者对某个学术问题的理解程度。讨论也是许多论文的薄弱环节，有5篇Meta分析类稿件因讨论欠佳而被退稿。如有作者在讨论部分列出了应出现在结果部分的表格，并用大篇幅文字叙述，这种张冠李戴的现象并不少见。再如某篇研究抑郁症状人群父母教养方式的Meta分析稿件中，讨论部分主要是对抑郁症状人群父母教养方式的总结，并没有结合结果进行分析。讨论部分应强调研究所获得的新的重要结果和结论，说明研究的价值和局限性。

3 审稿策略

为改善和提高Meta分析的质量，由国际著名专家组成的委员会先后发表了QUOROM(Quality of Reporting of Meta Analyses)声明、PRISMA(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)声明和MOOSE(Meta-Analysis of Observational Studies in Epidemiology)声明，可以为编辑审理Meta分析稿件提供重要的参考。编辑作为稿件审定和加工的“把关人”，如果掌握适量的Meta分析相关知识，可有效避免刊发不规范文献的情况。《中国卫生统计杂志》发表的Meta分析文献数量虽不及《中国循证医学杂志》等专刊，但在卫生统计领域仍有一定的代表性。基于《中国卫生统计杂志》近年Meta分析类稿件的审理情况，从责任编辑的角度考虑，笔者认为应从以下4个方面加强Meta分析类稿件的审查。

3.1 主题选取和相关文献的搜集

在生物医学研究领域中，Meta分析围绕某一具体问题进行深入的研究和探讨。对有争议的同类研究进行Meta分析可以得出较为明确的结论，为临床决策或确定研究方向提供科学依据。期刊编辑在审理Meta分析稿件时，应首先分析选题是否恰当，即提出的检验假设是否明确，因为Meta分析的选题直接决定其研究价值；其次，判断研究结果在解决争议问题、提示今后研究方向和指导实践方面是否有推广意义。

在Meta分析过程中，研究文献的搜集至关重要，文献的查全率直接关系最终结果的可信度。资料收集时要遵循多途径、多渠道、最大限度地收集相关文献的原则，以减少发表偏倚对结论的影响。根据稿件的研究目的，编辑要注意判断作者制定的检索策略是否合理，例如检索词是否准确、检索方式是否全面、检索范围是否完整等，对所有搜集到的文献的获取方式是否据实加以描述。检索词的选取不当，导致检索范围错误，易出现文献的漏检，产生抽样偏倚[12-14]。检索文献不应局限于中文数据库，同时要检索外文数据库，尽力获取未发表的研究结果，保障文献的查全率。

3.2 纳入文献的筛选方法和质量评价

Meta分析中制定恰当的文献纳入和排除标准的目的是尽可能地减少选择偏倚。纳入与排除标准主要包括研究对象的特征、研究设计的类型、文献发表的年限和使用语言、暴露或干预的定义、研究样本容量的确定、研究的时间和终点结局、重复发表等。

编辑对Meta分析稿件纳入文献的筛选标准和文献质量的审核应包括如下5个方面。(1)作者是否选择相同类型的资料进行Meta分析，不同类型的资料会影响研究结果的同质性。同时，应界定纳入文献的研究对象的疾病类型、年龄、性别和病情严重程度。(2)是否对纳入文献进行质量评估，如采用Cochrane风险偏倚工具评估随机对照试验的质量[15]，使用NOS(Newcastle-Ottawa Scale)量表评价观察性研究的质量等[16]。(3)研究中纳入的结局变量是否具有较好的一致性。(4)作者是否规定纳入文献的样本容量，样本量较小的研究可能不符合大样本研究的近似条件，影响研究结果的准确性。(5)对于纳入文献进行信息提取时，是否由2名及以上评价者根据统一标准单独进行，如遇不一致则讨论解决。

Meta分析中的文献纳入和排除过程通常用流程图表示，一方面可以让读者对Meta分析中文献的纳入和排除过程一目了然，另一方面可以帮助编辑和审稿人核实文献的筛选过程。图1简明扼要地描述了《中国大陆气象因素与手足口病发病相关关系的meta分析》的文献纳入和排除过程。

图1 Meta分析论文中文献纳入和排除流程图示例[17]

3.3 数据的统计学处理

Meta分析的统计学处理过程主要包括异质性检验、各研究结果的合并分析以及用森林图展示效应合并值的参数估计等。异质性检验目的是检查各个独立研究结果是否具有可合并性。如果各独立研究结果之间差异有统计学意义，应了解其原因并进行相应处理。各独立研究统计量的合并主要是针对定性资料和定量资料的效应指标进行选择。

在审查稿件时，编辑应根据数据异质性检验结果，判断各项研究结果是否存在明显异质性，进而判断作者所选择的统计分析模型是否合理。结合实践，编辑须从以下几个方面判断稿件的统计学分析是否合理：(1)在Meta分析前是否进行了异质性检验；(2)合并分析如果显示异质性，作者是否仔细分析了原因和来源；(3)对不存在异质性的资料进行合并分析时是否采用了固定效应模型，对存在异质性的资料进行合并分析时是否采用了随机效应模型；(4)根据多个研究效应合并的森林图判断Meta分析的统计结果和意义。图2所示的森林图由图形和数据列表两部分组成[18]，读者通过图2可直观地掌握文中Meta分析的数据结果。

图2 数据分析结果的森林图示例

3.4 结果解释

Meta分析的结果解释主要包括亚组分析、发表偏倚和敏感性分析等。Meta分析的亚组分析主要用于对结果异质性进行解释，当各研究结果的异质性差异有统计学意义时，可进行亚组分析。当Meta分析的研究结果呈阳性并有统计学意义时，应进一步解释其结果是否受到发表偏倚的影响，主要评价方法有漏斗图法和Egger回归检验。敏感性分析是Meta分析的最后一道关卡，用来验证研究结果的稳定性和可靠性，可通过逐篇排除文献后观察异质性的改变寻找异质性的来源。

在审查稿件结果解释部分时，编辑应考虑：(1)研究是否提前在计划中确定哪些因素可能造成异质性，并对其进行亚组分析；(2)发表偏倚的存在会严重影响系统评价的结果，造成对临床实践的错误引导，通常须采用漏斗图观察Meta分析结果是否存在发表偏倚(图3)，讨论部分应说明发表偏倚的可能性以及影响；(3)分析敏感性时，排除质量较差、样本小或占主导地位的大样本研究后，研究结论将出现差异，应分析其原因；(4)重视研究的应用性，尤其是对临床实践的指导意义，系统评价可以指出研究的不足并为确定研究方向提供参考依据。

图3 Meta分析发表偏倚的漏斗图[19]

4 结束语

Meta分析作为系统综述中使用较多的一种统计分析方法，是循证医学研究的重要组成部分，对于指导临床实践和科学决策有着重要作用，也为现代临床医学和公共卫生的发展提供了新方向。Meta分析以目前最权威证据为核心且不断更新系统，这也确保了医学治疗是基于当前可获取的最好经验资料。同时，Meta分析有助于设计新研究，帮助决定新研究是否有必要，如果可以通过综合以前的研究数据得到所需信息，那就不应进行新的研究。因此，科研部门鼓励或要求研究者在进行其资助的研究之前要对已存在的研究进行Meta分析。

医学期刊作为医学知识的传播媒介，其质量直接决定期刊的生命力，医学期刊编辑一般都具有医学背景，但是对于Meta分析这类统计学方法的了解可能并不深入。因此，医学期刊编辑应勤于学习，熟练地掌握一定的文献检索技能和统计学知识，拓展自身的学术宽度和深度，不仅有助于编辑核实稿件中文献检索的全面性，还可以提高编辑对Meta分析类稿件的甄别能力，及时鉴别稿件中存在的方法学缺陷，使其研究结果更为可靠。

笔者希望通过总结《中国卫生统计杂志》的Meta分析类稿件审理经验，帮助期刊编辑，尤其是医学期刊编辑掌握一定的Meta分析类稿件的审理策略，以利于正确加工审理此类稿件，从而提高Meta分析的学术质量，为临床实践和科学决策提供更可靠的信息，促进循证医学和临床医学的共同发展。

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