阿尔茨海默病的临床表现和诊断

于恩彦

阿尔茨海默病的临床表现

阿爾茨海默病起病缓慢或隐匿，主要表现为认知功能下降、精神症状和行为障碍、日常生活能力的逐渐下降。临床表现可按疾病早、中、晚期进行描述，但各期存在重叠和交叉，并无明显分界线。现按主要症状进行描述：

1.记忆障碍：逐渐发生的记忆障碍或遗忘是阿尔茨海默病的重要特征或首发症状。早期主要累及短程记忆，记忆保存和学习新知识困难，特点是情景记忆障碍，不能记忆当天发生的日常琐事，不记得刚做过的事或讲过的话。忘记少用的名词，约会或贵重物件放于何处，易忘记不常用的名字，常重复发问，以前熟悉的名字易搞混，词汇减少，远事记忆可相对保留，早年不常用的词也会失去记忆。随着病程进展，远记忆也逐渐受累，记不住自己的生日、家庭地址和生活经历，严重时连家人的基本信息如名字、年龄等都不能准确回答，为填补记忆空白，患者常无意地编造情节或远事近移，出现错构和虚构。

2.视空间和定向障碍：可早期出现，表现为严重定向力障碍，在熟悉的环境中迷路或不认家门，不会看街路地图，不能区别左、右或泊车；在房间里找不到自己的床，辨别不清上衣和裤子以及衣服的上下和内外，穿外套时手伸不进袖子，铺台布时不能把台布的角与桌角对应；不能描述一地与另一地的方向关系，不能独自去以前常去的熟悉场所；后期连最简单的几何图形也不能描画，不会使用常用物品或工具如筷子，汤匙等。

3.言语障碍：特点是命名不能和听与理解障碍的流利性失语，口语由于找词困难而渐渐停顿，使语言或书写中断或表现为口语空洞，缺乏实质词，冗赘而喋喋不休；若找不到所需的词汇，则采用迂回说法或留下未完成的句子，如同命名障碍；早期复述无困难，后期困难；早期保持语言理解力，渐渐显出不理解和不能执行较复杂的指令，口语量减少，出现错语症，交谈能力减退，阅读理解受损，朗读可相对保留，最后出现完全性失语。

4.失认及失用：可出现面容失认，不能认识亲人和熟人的面孔，也可出现自我认识受损，产生镜子症，患者对着镜子里的自己说话；可出现意向性失用，每天晨起仍可自行刷牙，但不能按指令做刷牙动作；也可出现观念性失用，不能正确地完成连续复杂的运用动作，如叼纸烟，划火柴和点烟等。

5.智力障碍：常表现为全面性智力减退，包括理解、推理、判断、抽象概括和计算等认知功能。思维能力迟钝缓慢，不能进行抽象逻辑思维，不能区分事物的异同，不能进行分析归纳，计算能力减退，常弄错物品的价格，算错账或付错钱，不能计算银行账户，最后连最简单的计算也不能完成。

6.人格改变：随着病程进展，患者常变得懒散、退缩、以自我为中心，敏感多疑、乖戾自私、不负责任、言语粗俗、行为不端、不讲卫生、藏匿物品、性脱抑制，不知羞耻等行为，与病前判若两人。

7.精神症状

（1）抑郁心境，情感淡漠，焦虑不安，兴奋，欣快和失控等，主动性减少，注意力涣散，白天自言自语或大声说话，害怕单独留在家中，少数病人出现不适当或频繁发笑。

（2）部分患者出现思维和行为障碍等，如幻觉、错觉、片段妄想、虚构、古怪行为、攻击倾向及个性改变等，如怀疑自己年老虚弱的配偶有外遇，怀疑子女偷自己的钱物或物品，把不值钱的东西当作财宝藏匿，认为家人作密探而产生敌意，不合情理地改变意愿，持续忧虑、紧张和激惹，拒绝老朋友来访，言行失控，冒失的风险投资或色情行为等。

（3）异常饮食睡眠行为，如贪食或常忽略进食，多数病人失眠或夜间谵妄症状。

（4）神经系统症状：可能出现肌张力增高、震颤等锥体外系症状，也可出现伸趾、强握、吸吮等原始反射，晚期可见癫痫样发作。

根据认知能力和日常生活能力及身体机能减退的情况，可将疾病分为三期：

（1）早期

为轻度痴呆期。表现为记忆减退，对近事遗忘突出，学习新事物困难，忘性大，丢三落四，远记忆可轻度受损，常记不住熟人的名字；判断能力下降，病人对事件进行分析、思考、判断能力下降，难以处理复杂的问题；工作或家务劳动漫不经心，独立进行购物、处理经济事务、社交等变得困难；尽管仍能做些已熟悉的日常工作，但对新的事物却表现出茫然难解，情感淡漠，偶尔激惹，常有多疑；出现时间定向障碍，对所处的场所和人物能做出定向，对所处地理位置定向困难，复杂结构的视空间能力差；言语词汇少，命名困难，可以伴焦虑、抑郁等情绪。此期个人生活能够自理，但和以前比有明显的差距。

（2）中期

为中度痴呆期。表现为远近记忆严重受损，简单结构的视空间能力下降，时间、地点定向障碍；在处理问题、辨别事物的相似点和差异点方面有严重损害；不能独立进行室外活动；在穿衣、个人卫生以及保持个人仪表方面需要帮助；不能计算；出现各种神经症状，可见失语、失用和失认；情感由淡漠变为急躁不安，常走动不停，可见尿失禁，大部分患者可伴有精神病性症状，如被窃妄想、被害妄想、嫉妒妄想、幻听、幻视等。此期个人生活不能完全自理，需要别人给予一定的帮助。

（3）晚期

为重度痴呆期。严重记忆力丧失，仅存片段的记忆；日常生活不能自理，大小便失禁，呈现缄默、肢体僵直，查体可见锥体束征阳性，有强握、摸索和吸吮等原始反射。最终昏迷，一般死于感染等并发症。此期患者的生活完全需要他人照护。

阿尔茨海默病的诊断

由于阿尔茨海默病病因未明，临床诊断仍以病史和症状为主，辅以精神检查、智力、影像、脑脊液等检查，确诊的金标准为病理诊断（包括活检和尸检）。

阿尔茨海默病的诊断可根据以下几点：（1）老年期或老年前期发生的进行性认知障碍；（2）以记忆尤其是近记忆障碍、学习新知识能力下降为首发症状，继而出现智力减退、定向障碍和人格改变；（3）体格和神经系统检查排除其他器质性疾病所致的认知障碍；（4）血液、脑脊液、脑电图及影像学检查不能揭示其他疾病可能。

诊断标准除世界卫生组织（WHO）国际疾病诊断分类（ICD）和美国精神疾病诊断标准（DSM）、中国精神疾病诊断标准（CCMD）外，还有美国国立神经病语言障碍卒中研究所AD及相关疾病协会（NINCDS-ADRDA）、国际工作组（IWG）和美国国家衰老研究所和阿尔茨海默病学会（NIA-AA）推出的诊断标准。

根据NINCDS-ADRDA规定的诊断标准，AD的诊断标准可以为：A加上一个或多个支持性特征B、C、D或E。

核心诊断标准：

A.出现早期和显著的情景记忆障碍，包括以下特征：

（1）患者或知情者诉有超过6个月的缓慢进行性记忆减退。

（2）测试发现有严重的情景记忆损害的客观证据：主要为回忆受损，通过暗示或再认测试不能显著改善或恢复正常。

（3）在AD发病或AD进展时，情景记忆损害可与其他认知功能改变独立或相关。

支持性特征：

B.颞中回萎缩

使用视觉评分进行定性评定（参照特定人群的年龄常模），或对感兴趣区进行定量体积测定（参照特定人群的年龄常模），磁共振显示海马、内嗅皮质、杏仁核体积缩小。

C.异常的脑脊液生物标记

β淀粉样蛋白1-42（Aβ1-42）浓度降低，总Tau蛋白浓度升高，或磷酸化Tau蛋白浓度升高，或此三者的组合。

D.正电子发射断层扫描（PET）功能神经影像的特异性成像

双侧颞、顶叶葡萄糖代谢率减低。

E.直系親属中有明确的AD相关的常染色体显性突变。

排除标准：

病史：突然发病；早期出现步态障碍、癫痫发作、行为改变等症状。

临床表现：局灶性神经表现，包括轻偏瘫，感觉缺失，视野缺损；早期锥体外系症状。

其他内科疾病，严重到足以引起记忆和相关症状：非AD痴呆、严重抑郁、脑血管病、中毒和代谢异常，这些还需要特殊检查。与感染性或血管性损伤相一致的颞中回磁共振（MRI）的FLAIR或T2信号异常。

确诊AD的标准：

如果有以下表现，即可确诊AD：

（1）既有临床又有组织病理（脑活检或尸检）的证据，与NIA-Reagan要求的尸检确诊标准一致。两方面的标准必须同时满足。

（2）既有临床表现又有遗传学（1号、14号或21号染色体的突变）的诊断证据，两方面的标准必须同时满足。