牙周病：牙齿的隐匿杀手

朱斌

中国有句老话，叫做“老掉牙”。说起掉牙，很多人潜意识中就和蛀牙联系在了一起。龋齿清晰可见，并伴随牙齿疼痛等症状，随着人民对口腔保健的逐渐重视，以及牙体缺损治疗相对较低的门槛，老百姓能较早得到专业治疗，从而避免牙齿缺失。然而，随着人民生活水平提高，另一大类可引起牙齿缺失的疾病却越来越普遍，并且其造成的后果往往也更严重，那就是牙周病。

牙周病是涉及牙齿周围支持组织的疾病，包括牙周膜，牙槽骨，牙骨质和牙龈等。常见的牙周病主要分为两类，牙龈炎和牙周炎。牙龈炎仅波及牙龈造成牙龈炎症而不波及下方硬组织，牙周炎则波及所有牙周组织，包括牙槽骨。如果把牙齿比作一棵树，那么牙周组织就是树根周围的土壤。蛀牙破坏的是“树”本身，而牙周病破坏的则是“树”根周围的土壤。没了树根周的土壤固定，树自然就松了，倒了；而被破坏了牙周组织的牙齿，自然也就松了，掉了（附图1）。

根据第三次全国口腔健康流行病学调查，我国成年人牙周病患病率高达85%。尽管龋齿也是造成牙齿缺失的一大原因，但是牙周病仍然成为了牙齿缺失的主要原因，其原因主要有三个。首先，不同于龋齿易于早期发现并且早期治疗，牙周病具有很强的隐匿性，其早期表现往往为刷牙出血或自发性出血等，或偶尔伴有牙龈的肿痛，这些症状往往容易被忽视，从而延误治疗。而当症状达到难以被忽视的程度时，往往已经到达了牙齿松动的程度，由于牙齿松动造成咀嚼困难，往往成为牙周病患者就诊首要主诉。然而，当牙齿松动达到了影响咀嚼时，牙周组织破坏往往已经相当严重，这时患牙由于口腔卫生或者功能考虑很多情况下只能选择拔除。第二，不同于龋齿，牙周病并不局限于某一两颗牙齿，它是个全口腔疾病，因此多数患者都会有数颗甚至所有牙齿波及，这样的后果就是造成了同个患者多颗牙缺失。第三，就是医源性因素，相较牙体牙髓治疗的较低门槛，牙周病的治疗门槛相对较高。目前，我国的牙周病医师在人群的比重远远低于西方国家。这造成了在口腔门诊中牙周病专科的一号难求。而非牙周专业医师往往缺乏相应牙周病治疗培训，在面对牙周病时就容易出现误诊或漏诊的情况。

牙周病病因其实并不复杂，其公认的始动因子就是菌斑微生物。口腔是个有菌环境，牙齿表面也会附着细菌，这些细菌和食物残渣、口腔唾液蛋白等混在一起，形成菌斑附着于牙表面或游离于龈沟中。菌斑是個复杂的体系，不同细菌互相依赖共存，形成生物群落，其核心是个稳定的生态系统，有较强抵御外界刺激的能力。菌斑还可在唾液环境中钙化，钙化的菌斑就是牙结石，积聚在牙面上和牙缝里，并能被肉眼所看到。菌斑的微生物组成极其复杂，目前研究发现并能被识别的有数百种，而已经明确被研究所证实与牙周病致病密切相关的包括牙龈卟啉单胞菌、齿垢密螺旋体、福赛坦氏菌、伴放线放线杆菌、具核梭杆菌和中间普氏菌等，它们或直接释放毒素破坏牙周组织，或为其他菌破坏牙周组织提供条件。牙周病的另外一个主要病因就是宿主免疫反应。菌斑引起牙周组织炎症，随着免疫炎症反应的级联放大，又会反过来作用于牙周组织，造成牙周组织的进一步破坏。因此牙周病就是菌斑微生物引起的由细菌和机体免疫反应共同作用在牙周组织的炎症性疾病（附图2）。

牙周病对口腔健康破坏的后果非常严重。首先，牙周病破坏了牙列的完整性。牙周病的症状表现为牙齿移位、松动和脱落，破坏了牙列的完整，降低了牙列的咀嚼功能。咀嚼功能受损，进食就会受到影响，从而影响了均衡营养的摄入，而且食物咀嚼不足，还会加重胃肠道的负担，从而引起一系列的消化系统问题。第二，牙周病和全身身体状况有密切关系。牙周炎和糖尿病互为危险因素，美国糖尿病学会已经将牙周炎作为糖尿病的第六个并发症，许多糖尿病患者都有很严重的牙周炎，并且血糖水平控制和牙周炎预后密切相关，而牙周炎致病菌也可以通过牙周组织破溃处释放毒素或直接进入血液影响血糖控制。最后，有牙周炎症的患牙在口腔内可以作为感染源进一步影响口腔其他区域的健康，比如种植体。微生物在口腔内可以迁移，从患牙到达种植体部位，引起种植体周围感染，导致种植失败。

牙周病治疗包括基础治疗、手术治疗、修复治疗和维持治疗这四个阶段， 在整个疗程中，清除菌斑，控制感染的原则贯彻始终。在基础治疗阶段，临床医生通过各种手段去除菌斑，并拔除难以保留的患牙。绝大多数患者经过牙周基础治疗即可控制炎症，而部分患者由于牙体解剖等因素，局部炎症仍然难以控制，这就需要进行牙周手术消除炎症。在炎症控制的基础上，治疗进入修复阶段，对缺失患牙进行修复。类似于糖尿病，牙周病也是个终身性的疾病，因此在前述治疗完成后还需要定期复诊，一旦复发，及早干预。

由于牙周病往往造成牙齿缺失的严重后果，其治疗原则一直都是预防重于治疗。牙周病的预防其实很简单，由于菌斑微生物为牙周病的唯一始动因素，因此控制菌斑维持口腔卫生就是牙周病预防的全部内容。具体到日常生活，便是刷牙和使用牙线。尽管日常口腔卫生措施能减少菌斑堆积，但菌斑堆积仍然不可避免，因此需要每年1～2次洗牙以进一步维持口腔卫生。

牙周健康是所有口腔治疗的基础，良好的口腔卫生是牙周健康的基础。基于此，中华口腔医学会在2018～2020学术年提出了“健康口腔，牙周护航”的口号。当前，随着人民口腔保健意识的提高，老百姓也越来越重视牙周健康，在北京等一线城市，牙周医师缺口也正在逐步得到填补。针对口腔健康，世界卫生组织提出了“8020”目标，即80岁时口内拥有20颗有功能的牙齿，我们相信在将来随着牙周病流行逐步得到控制，这个目标也一定会实现，当然这还需要一段不短的时间。