心脏康复的药物处方，您忽略了吗？

韩飞舟

得了心脏病，尤其是得了冠心病后，该如何长期用药？在临床实践中，我们会遇到两种极端的态度：一种是，把自己变成“药罐子”，只要听说有用的药物，来者不拒。另一种是，极度恐惧药物的副作用，什么药都不敢长期服用。这两种态度都是不益于心脏病患者的康复治疗的。那么，对于一个心脏病患者来说，如何服药才是正确的方式呢？

我们先来看一个病例：患者男性，60岁，退休工人。因间断胸痛半个月，突发剧烈胸痛3小时来急诊室就诊：既往有高血压病史20余年，糖尿病史10余年，间断服药，未正规监测。入院后心电图和血心肌酶谱检查提示“急性心肌梗死”，诊断考虑为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性ST段抬高型心肌梗死、高血压病2级（极高危）、2型糖尿病。入院后立即行急诊冠脉造影，结果显示：冠脉3支病变，其中前降支近中段100%闭塞，于前降支植入支架l枚。术后患者胸痛症状好转，病情平稳恢复。术后用药：阿司匹林、氯吡格雷、依诺肝素、培哚普利、阿托伐他汀、琥珀酸美托洛尔，其他还包括降糖药和改善缺血症状的硝酸酯类药物。

本病例是典型的急性心肌梗死（AMI）患者，经历了常规治疗过程。评估患者临床特征：老年、男性；既往有多种冠心病危险因素，如高血压、糖尿病和高脂血症，控制不佳；以剧烈胸痛入院，伴典型AMI心电图表现。经急诊冠脉支架开通梗死相关动脉及相应药物治疗，患者病情平稳，住院7天带药出院。现在就是出院后服药的问题。出院后，予以正规的冠心病二级预防药物处方，包括抗血小板、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、他汀类药物、B受体阻滞剂、降糖药等。我们知道，支架置入术为患者开通了冠脉血管，仿佛是开通了一条高速公路，公路是否可以保证长期畅通和正常运行，公路养护的作用非常重要。药物治疗就是血管和心脏养护的重要方法，在长期心脏康复中显得尤为关键。

我们现在对上述冠心病的二级预防药物做一个详细的阐述。（在药物的介绍中所用均是化学名，大家需关注药物说明，不要被商品名所迷惑。）

一、抗血小板药物

其作用是抑制血小板活化、聚集，抑制血栓形成，降低心血管不良事件发生。目前临床上主要的抗血小板药物是阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林已有100多年临床应用历史，拥有超过200项大规模临床研究证实治疗获益，需终身服用。氯吡格雷多用于支架置入术后，根据支架的类型和具体病情，一般服3个月～12个月，已经得到大型临床试验和长期临床实践的验证，并被国内外指南推荐。目前还有一些新型抗血小板药物逐渐进入临床，如普拉格雷和替格瑞洛。

病人长期服用抗血小板药物，最关注的是出血问题，特别是阿司匹林，可抑制胃黏膜前列腺素的产生，削弱其屏障功能，易导致胃肠道并发症的出现。中国专家共识指出，对于胃肠道出血的高危患者，可同时给予质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂治疗。

另外，临床中应考虑到“氯吡格雷抵抗”的现象，要引起重视。它是指应用氯吡格雷后不能达到预期的药效学作用，表现为患者在接受氯吡格雷治疗中仍有临床事件发生，如出现心血管缺血事件，特别是支架内血栓形成的发生率明显升高，造成不良临床后果。“氯格雷抵抗”应对策略包括：（1）早期识别氯吡格雷抵抗；（2）增加氯吡格雷的负荷剂量和维持剂量；（3）联合应用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班）；（4）换用新型同类药物；（5）避免药物间相互作用等。

二、β受体阻滞剂

作用主要缘于抑制交感神经张力和降低儿茶酚胺本身心脏毒性作用两方面。对于冠心病患者，它可降低心肌收縮力，降低血压和心率，从而降低心肌耗氧量和心绞痛的发作，是唯一兼有改善症状和改善预后作用的药物。因此，指南推荐冠心病患者在康复过程中，如无禁忌症均应尽量使用β受体阻滞剂。目前临床常用的β受体阻滞剂药物有比索洛尔、卡维地洛和缓释美托洛尔（倍他乐克）等。大量研究证实，β受体阻滞剂用于心衰患者可长期改善心功能、延缓心衰进展、降低病死率。

但β受体阻滞剂在使用中有一些需要特别关注的问题。它具有负性肌力作用，心衰患者如果应用时机、剂量不当，也可加重病情。这也是很多患者顾虑之处。临床应用的总体原则是：待心衰病情稳定、无水肿等液体潴留症状时，从小剂量开始应用，酌情逐渐加量，达到长期维持。而且这类药物在减量、停药时必须逐渐缓慢进行，避免突然停药反跳，加重病情。低血压、心动过缓和支气管哮喘等患者不宜使用。

三、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）

这两类药物均对心血管系统有保护作用，一般两者选一种。ACEI被称为心衰康复治疗的基石，它是第一类经证明能降低心衰患者病死率的药物。冠心病康复治疗过程中，ACEI被大量临床试验证实是能够改善冠心病预后的药物。临床常用药物包括培哚普利、福辛普利、贝那普利等。“中国ACEI专家共识”推荐，慢性稳定性冠心病患者有以下情况的必须服用ACEI：伴有左室收缩功能异常，或伴有高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病。

ACEI在使用时有以下注意点：血管神经性水肿、妊娠等情况禁止使用；当临床上出现低血压、血肌酐明显升高提示肾功能不全、伴有双侧肾动脉狭窄和高血钾等情况时，应当慎用；临床应用ACEI最困扰患者的不良反应是咳嗽，发生率多在30%左右，成为阻碍ACEI临床应用的重要原因，可考虑替代药物。

最初ARB常作为ACEI的替代药物，用于ACEI因咳嗽等不良反应不能应用的情况。近年来，随着ARB获益证据的增加，指南中推荐应用的级别逐步上升。多个指南已将ARB作为与ACEI并列的一线降压用药，“2013年中国心力衰竭指南”中肯定了ARB治疗心衰的作用，但ARB不是首选推荐药物，它仍处于替代ACEI的地位。临床常用的ARB包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等。

四、他汀类药物

大量证据证实，他汀类药物可显著降低冠心病不良事件、改善患者预后，已成为最重要的治疗动脉粥样硬化性心脏病的药物。他汀类药物可有效降低胆固醇和低密度脂蛋白，延缓或逆转动脉粥样硬化的进展；它还具有改善内皮细胞功能、抗炎、抑制平滑肌细胞迁移和聚集、稳定斑块等调脂以外的抗动脉粥样硬化作用。常用他汀类药物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀等。

应用他汀类药物过程中，需关注肝损害和肌损害。这也是病人最关注和最担心的问题。孤立性肝酶升高不等于肝损害，但应严密监测相关反应，当肝功能指标大于3倍正常上限时需停药。肌损害包括肌无力、肌痛、肌病和横纹肌溶解等一系列反应，但发生率较低。若服药过程中出现以上肌肉症状，应测定肌酸激酶（CK）。CK显著升高（>5倍正常上限），应终止他汀类药物治疗。如果肌肉症状严重，引起日常不适，即使CK水平≤5倍正常上限，也应考虑终止他汀类药物治疗。

近年来，与他汀类药物治疗相关的糖代谢紊乱越来越引起临床的广泛关注，但其机制尚不清楚。尽管如此，与其治疗所带来的临床获益相比，可能的糖代谢紊乱仍显得微不足道：一方面增加的糖尿病风险实际上较低，每10年仅约1%；另一方面他汀类药物治疗的心血管获益仍明显大于糖尿病风险。因此，临床上对于动脉粥样硬化性心血管病患者应用他汀类药物治疗是毋庸置疑的。

五、降压、降糖药物

对于合并高血压病、糖尿病的患者，需加降压、降糖药物，控制血压、血糖达标：血压控制目标为<140/90mmHg；血糖控制目标为糖化血红蛋白≤7%。

六、提高患者的服药依从性

我国心脏病患者服药依从性差，主要表现在对药物的了解不全面，过分关注药物的副作用。所以对于患者和家属来说，要充分了解药物治疗的必要性及停用药物治疗的后果，要权衡药物的副作用和停药后所带来的后果之間孰轻孰重，配合医生观察药物的不良反应，严格根据医嘱调整药物，这样才可以显著提高治疗依从性，提高心脏病患者的生存率。

七、在心脏康复中应考虑的药物管理问题

进行运动康复的心脏病人，要特别关注药物不良反应对运动康复的影响：比如像抗心绞痛类的药物硝酸酯类（如硝酸甘油、硝酸异山梨酯等）和钙拮抗剂（如地尔硫卓、维拉帕米等）都具有外周血管扩张作用，在运动康复时需注意低血压和体位性低血压的发生，避免进行突然改变体位或从事其他活动。他汀类药物引起的肌痛或乏力等症状，可能导致患者的运动耐量下降或对运动训练的依从性差，可以适当减少运动量。服用利尿剂的患者容易出现过度疲劳和虚弱，这可能是酸碱失衡或电解质失衡的早期症状，需要监测变化。服用地高辛的患者出现头晕、恶心、心律失常和意识障碍，可能是地高辛中毒症状，应注意早期识别，和医生多沟通，阻止严重或致命后果的发生。

总之，心脏康复的药物处方因重视“三性”，即有效性、安全性和依从性的管理、随访与服务。医生给予个体化的药物和剂量选择与调整，要关注药物的相互作用和安全性，而患者也要了解药物，明确在心脏康复过程中，药物治疗的重要性，严格遵从医嘱，提高坚持服药的依从性。