医院临床路径下成本管理模式探讨

徐瑛　曹力

摘要：随着国民经济和社会各项事业的快速发展，我国公立医院成本管理进步巨大，基本实现了信息化成本核算，但其发展水平仍无法满足精细化管理要求。医院具有社会公益性，导致医疗消耗费用无法在医疗服务过程中完全获得补偿，因此医院更需要清楚了解成本管理的方向。本文就基层公立医院临床路径下的成本管理模式进行探讨，以供借鉴。

关键词：临床路径；成本管理；公立医院

一、基层公立医院成本管理存在的问题

（1）成本管理意识淡薄。基层公立医院的成本管理属于大收大支形式，其中人员经费、药品费、卫生耗材支出是最主要的三大支出项目。医院简单地把成本管理视为财务部门的工作是错误的，其实它不是单一任务，所涵盖的范围十分广泛。成本核算并不是单纯的计算各科室在人力、设备、材料等方面花费了多少钱，它离不开信息中心、后勤科室对成本核算的保障与维护。由此可见，医院全体员工应该对成本管理有一个全新的认识和理解，每一位员工都是成本管理的执行者和受益者，财务部门是具体落实的部门，但是它的前提是各科室和全体职工的共同努力及相互协作。

（2）成本核算方式粗放。目前，基层公立医院一般实行科室全成本核算的方法，按照相关指标将全院成本经过三级分摊后，形成各临床业务执行科室的全成本。但是，由于医院规模扩大，间接成本在全成本中所占比例越来越高，通常是按各科室的工作量、占地面积和人数作为依据来分配，使得成本报表体现的信息失真，不具有对比参考价值，无法以此做出下一步的计划。不合理的成本分摊标准势必会造成成本信息出现偏差，如果管理层和决策者采用了这些数据，那么容易对成本的预估、计划、控制产生错误的判断，会对医院的发展造成损失。

（3）成本管理和控制流于形式。基层公立医院整体发展处于起步阶段，无论是理论还是实践都呈现出严重滞后的情况。在成本核算时，往往不得其法，对核算数据结果尤为看重，但对成本如何产生及流动的原因却没有进行深入分析。与此同时，由于公立医院属于事业单位，它在人才的选择和人员成本的控制上缺乏自由度，无法真正做到定岗定编、按岗设人，这也是近年来基层公立医院人员成本居高不下的原因之一。

二、应对策略

医疗与其他行业一样，一种疾病的救治过程就好比车间的一条流水生产线，都有规范的流程和作业标准，在医院我们称之为“临床路径”。虽然在2016年底卫生委公布了1010条临床路径，但是由于基层公立医院在地域、人口、病种等方面的局限性，导致能开展的路径并不多。即便如此，通过现有的几种路径管理还是能帮助医院进行成本管理。

1.加强成本核算部门的信息收集和整理

（1）加强财务部门信息化投入力度。财务管理系统是医院信息系统的核心部分，随着信息技术、互联网技术的快速发展，面对全球化的市场冲击，较为原始的财务电算化系统，已经不能满足现代医院对互联网信息化的管理要求。财务系统建设是一项非常庞大的信息建设工程，需要投入大量的人、财、物，同时需要多部门齐心协力，做好信息系统的软件招标、采购、维保、改进等工作，才能建立一套功能完备、满足财务发展需求的信息系统。财务信息建设是医院管理建设的重中之重，一个集会计核算、财务管理、成本管理、运营管理为一体的财务信息系统才能更好地服务于现代医院。

（2）提高成本核算人员的技能和水平。培养、发掘大量高素质的成本核算人员，是财务信息化建设成败的关键。大中型公立医院拥有较多的IT技术型人才，但由于专业背景并非财务出身，编制出来的财务信息化系统很难满足财务工作要求。医院财务、会计人员掌握的信息技术知识较少，大部分财务人员并不会使用网络管理技术，网络运用水平仍处于较低水平。这样的情况导致医院财务人员在碰到日常网络问题时，需要依赖于信息技术人员的协助，这也影响了财务工作的效率。医院在推进信息化建设的过程中，需要培养既精通计算机知识、又精通财务管理的复合型管理人才，才能推动医院财务信息化工作的建设成效。

（3）配备专职科室运营助理人员。专科经营助理岗位作为现代医院管理的实践和探索，取得了非常突出的管理成效。公立医院专科经营助理刚刚起步，目前急需完善工作机制和管理制度，需对专科经营助理的各项工作内容进行标准化，实施统一管理，培养一批专业性强、技术水平高的医院管理人才，进一步推动现代医院管理发展。为实现医院的发展战略和经营目标，专科经营助理起到医院和临床科室桥梁作用，具体协助主任负责临床科室日常运管，参与科室精细化管理，并对管理过程建言献策。

2.建立标准化临床路径作业流程

（1）推动多信息化的临床路径管理工作。采用临床路径后，可以避免同一疾病在不同地区、不同医院、不同诊疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了随意性。20世纪80年代后期，美国的医院基于政府推行DRGS—PPS，为了提高医院管理绩效和减少成本浪费，将临床路径应用于医疗管理作为控制医疗费用不合理增长的手段。基层公立医院临床路径还处于起步阶段，使用纸质形式存在诸多弊端，难以满足临床工作实际需求。全面实现临床路径电子化、智能化、标准化，是今后医院临床路径管理发展的必经之路，通过提高临床路径实施的可靠性、高效性，才能实能实现医院临床路径工作的全面落地。

（2）利用电子病历系统制定标准化临床路径作业流程。随着我国生活节奏加快，人民群众对就医看病减少耗费时间有了较大要求，人们都期望能够高效率完成诊疗。为了实现这个目的，国家聘请各学科国内顶尖医学专家参照流水线模式，设计了以临床管理路径为指南，为患者提供有序高效的诊断和治疗流程。目前国内大多数大型公立医院的电子病历系统已逐渐取代了过去的手写病历方式，大大提高医师工作效率和强度，便于减轻临床路径的推广和实施工作难度。

（3）利用信息化手段提高临床路径管理效率。通过不断完善医院臨床路径软件与HIS系统的紧密结合度，与医师、护士工作流程相融合成为医院信息系统建设的方向。大多数综合性医院将临床路径管理嵌入HIS系统，成为HIS系统的组成部分是大势所趋，并且临床路径软件与HIS系统紧密集成已逐步成为医院临床信息系统建设的数据核心，今后医院用于临床质量管理重要数据均可来源此套系统。对临床诊疗而言，嵌入式临床路径系统具备各种临床路径管理功能。嵌入式临床路径管理系统是集智能提示变异报告、自动生成医嘱、汇报路径执行情况等功能于一体的，并且可以统计计算的可视化软件。

3.建立全院统一的资源管理系统

（1）HRP系统主要组成部分和用途。Imp（HospitalResource Planning，医院资源计划）系统将医院内业务流、信息流、财务流互相联通共享，为管理者决策提供即时、准确、全面的数据，是当前我国医院推动管理信息化的重要手段之一。HRP系统主要从财务（包括固定资产）、物流、人力资源入手，有效发挥了在医院管理中的核心作用。HRP将医院运行中的各个主要功能模块进行整合，有效地减少人工流程和步骤，避免资源浪费，提高了医院整体管理效能。

（2）HRP系统建设的意义。国内的HRP系统起步较晚，近几年来北京301医院、北大医院、南京军区总医院、武汉同济医院等几所顶尖大型医院，开始陆续尝试实施医院HRP系统，大部分医院对人财物的管理还处于较为粗放管理状态。财务管理不规范，物资设备管理不成体系，绩效考评流程不完整，这些都严重影响了医院运营管理的成效。针对目前国内医院HRP实施中存在的问题，通过与第三方大型信息软件公司合作，提出基于财务一体化管理的HRP系统解决方案，以集成医院各职能科室协同管理，为HRP系统全面有效实施提供成功的案例。

（3）HRP系统是实现成本全流程管理的抓手。HPR系统涵盖了医院经营管理中绝大多数信息，以会计核算为核心，将全成本核算的理论方法融合医院自身特点，运用合理的分摊依据，形成新型业务全成本管理模式。在HRP的应用下，系统内部拥有自身的OA平台，以此迅速地掌握财务、绩效、收费、物价、成本、资产、物流、耗材及后勤等全方位信息，实现成本管理信息资源的整合。正因为HRP如此多的优势，医院可以借此从成本预算、核算、分析和控制等方面构建成本管理机制，充分发挥HRP的效率和效能，降低医院经营成本，实现医院持续发展。

三、结语

在国家新医改将全面实施按DRGS支付的背景下，医疗质量的监管之重在于避免医院因缩减医疗费用而影响整体治疗成效。以标准临床路径为管道核算单病种成本，从而控制医疗费用，这将成为医院在医保按单病种或按DRGs支付条件下的重要控费手段之一。它不仅能规范医生的诊疗行为，而且能提高患者的就诊体验满意度。对医院而言，规范临床路径管理是监督、审查和规范临床工作质量的重要机制；对患者而言，通过明确出入院标准及必须做的项目等内容，提高就医透明度才能进一步保障患者权益。宁波市北仑区某医院成本管理工作就处于这样一个角色转变时期，将医院成本管理从传统的事后核算转变为以全员、全过程、全方位为理念的全过程控制管理，从而有效降低项目成本、病种成本和DRGs成本，提升医院成本管理精细化水平。

参考文献

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（责任编辑：王文龙）