浅析医院成本控制

聂娅

摘 要：分析医院在综合医改的政策下，医院实施成本控制，以预算约束、成本核算的考核为依托，构建成本控制体系，精确控费，提高效率，推进现代医院管理，促进医院可持续发展。

关键词：成本控制;预算约束;成本核算考核

2017年5月5日，国务院办公厅发布的《 深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》明确，要求全面推开公立医院改革，全部取消药品加成，破除以药补医的经营方式，试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%，百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。国家的控费政策给医院的经济运行带来不小的影响，医院将面临“高成本、低收益”的经营状况。建立适应新要求的成本控制系统，通过合理、有效的成本控制，使广大员工具有较强的成本意识，将成本控制的内涵延伸到现代医院管理流程中，达到医疗资源最大化利用，降低医疗成本，提高医疗效率，改变收入结构，才能真正做到“以医养医”。

一、明确成本控制目标，建立配套机制

1.改革医保付费方式

医保付费方式改革要求全面推行以按病种付费为主，进一步开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，按人头、按床日为辅等的多元复合式种付费方式，并逐步降低按项目付费的占比，因此医院应对医疗项目成本、病种成本开展医疗成本测算，以此来制定成本控制目标。

（1）项目成本。通过HIS信息系统，电子病历信息系统的支持，收集和整理、汇总各科室各类病人平均住院床日和每病人承担的每住院床日费用、月均费用，总的医疗费用（减去药品费用），测算人力资源成本，百元医疗收入所消耗材料比、设备折旧、维修费用、水、电等直接和间接费用，运用趋势分析法，本量利分析法，基于收支配比的原则，利用业务量和医疗费用之间的量、费相关的因素分析，测算项目成本 。

（2）病种成本。对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的病种，以既往费用数据和医保基金支付金额为基础，对其耗费的医疗项目成本，药品成本及单独收费材料成本进行累加对比，对数据加权平均，得出病种成本的数据。参照DRGs分组标准，医院在制定临床路径时考虑费用问题，制约了不必要的检查和药品的使用，缩短平均住院日，得出修正病种成本后的标准成本。

2.强化预算约束，加强预算执行与考核

成本预算是成本控制的首要目标任务，新《医院财务制度》规定：“医院要实施全面预算管理，建立健全预算编制、审批、执行、决算、分析和考核制度，并将预算执行结果、成本控制实现情况和业务工作效率等一并作为内部综合考核的重要内容”。全面预算是医院的资金筹集、使用、分配的基础，基于工作量的全面预算，要针对各科室业务特征，考虑医疗收费、成本支出等因素，以成本费用控制为中心，根据医院对项目和病种成本的测算数据，测算出个人的月，季，年的预算成本额、成本完成率及按差额累进比例计算上下浮动的比率区间。每月，每季度按个人成本完成实绩，对比出成本额差异额、成本完成差异率，参照所在浮动区间，按百分比奖励或扣除当月、当季绩效，年终按全年平均数考核，与员工薪酬、晋级、考核挂钩，引导员工按既定方针完成预算成本任务;按科室为预算单元，测算每科室的月成本额，季成本额，年总成本额，按月、季、年定期对科室完成的成本控制实绩与预算成本额的差额比对，明确可控与不可控因素，考评成本费用的节约额，成本降低额和成本降低率，與科室负责人月、季绩效及年终考核挂钩。

3.成本核算的考核

（1）基本原则。坚持公平与效率统一，按劳分配，优绩优酬，兼顾公平的分配原则。体现医院向一线倾斜，一线向临床倾斜、临床向骨干倾斜的分配原则，突出特色优势、技术风险高的科室、关键岗位和优秀人才，以重技术、重实绩、重责任、重贡献的宗旨。实现绩效管理与岗位配置管理，成本管理、薪酬管理及医院的战略管理相结合，兼顾经济效益和社会效益。

（2）考核内容。一是服务量考核。主要分为考核门诊诊疗人次、收治病人人数，出院人次、手术台次、床位使用率，医技科室按照计件服务数量考核。二是服务效率考核。主要考核药占比、次均费用、次均药费、医保按类别（省、市医保、城镇居民、异地医保、新农合）总费用控比、医保拒付比率。三是服务质量考核。包括医疗文书合格率，病案甲级率、科主任查房率、临床路径使用率、病种收费率，医疗安全事故率，感染发生率，基础护理合格率。四是服务行为考核。医院规章制度的遵守、药比、医疗核心制度执行、医疗收费与药品价格物价政策的执行、廉洁行医和病人满意度。

二、成本控制的类别

1.强化成本意识

现代医院成本管理与医护人员的医疗行为密切相关，医护人员的经济利益与其服务的效率挂钩，所以，医护人员是直接、有效控制成本的关键点，强化医护人员成本效率观，是成本控制的重中之重，通过考核人均成本结余额、收入成本率，人均成本率来实现。科室是医院发展的基本单元，医院想要强化成本控制，就得提高各科室医护人员的积极性，全员参与，通过对项目成本和病种成本构成的宣传，学习培训，并将成本考核与绩效考核挂钩，引导医护人员节约耗材，主动控费，有效控制成本，提高成本效率，自觉规范诊疗行为，强化支出责任，通力合作，让成本控制管理工作得以持续。

2.成本投入的控制

医院要以成本效益观为立足点，对各申请科室立项的资本性投入项目（特别是大型设备购置）做到事前充分进行科学调研，科学论证，对项目进行横向、纵向的对比，对其在国内、省内的先进性，普及率及分布情况，收集信息，运用保本分析法、投资回收期法、利润净现值等方法进行投资评价;事中，由各临床科室和职能科室通过对项目产生的收入、人员经费、折旧维修费、卫生耗材、变动成本等资料，获取成本与效益之间的量化关系，进行分析，为以后成本投入提供成本数据;最后，将项目的投入产出率、使用率与绩效考核挂钩，进行成本效益分析。

3.降低流动资产的资金成本

医院基于信息系统和物流系统的不断优化，充分利用信息化平台，优化临床路径，做好药品与耗材的管控工作，对药品使用、耗材使用情况实施动态监测和权限约束管理，针对药占比、百元医疗费用中材料等指标实时监控。形成与当前业务工作量联动机制[4]，动态把握变动成本。对医用耗材可以通过各科室对耗材的需要量的合理预算，对采购成本的预测和决策分析，依据医用耗材的周转天数，日均需要量，科学核定库存定额，根据库存定额、库存数量、采购频率，通过ABC分类法，制定经济进货批量，将卫生材料采购和库存成本降到最科学、合理的数额;根据国家卫计委发布“两票制”的实施意见，医院采取招投标方式，把药品管理实施集中配送制，交由有资质的医药公司来提供，直接收取质保金，将药品成本点到最低。逐步降低流动资金的占用成本。

三、成本控制的效益分析

通过成本效益分析，医院可以了解成本管理的成效，对科学制定预算管理提供技术，及时对预算目标进行修订，二者相辅相成。建立成本分析报告制度，按月，季，半年，进行汇报总结。成立专门机构，配备专职人员，建立健全配套的激励和奖惩制度，对个人、对科室、对服务项目的成本控制情况进行分析、总结。通过信息系统，把每个医生的月成本节约额，成本降低额，成本控制完成率形成行分析报告，对其所在科室公示;对科室成本费用结构分析，对其合理使用药比、耗材，按百元收入药品和卫生材料消耗、百元业务收入变动成本进行分析和监控，对控费效果进行评估，定制奖励级差。对成本指标不达标、超标的科室，由医院主要领导，医务科，护理部，器械办公室，门诊办公室，纪委等部门到科室，抽查病历，得出结论后，召开会议，根据考核结果对不达标和超标的幅度、金额，按比例级差进行奖惩;邀请成本完成率好的科室交流分享经验，对完成率差的科室，进行约谈，进行分析。

四、成本控制的意义

加强成本控制，促进医院成本核算的健全，提升成本核算质量，优化财务管理信息，整合医院财务信息，预算执行信息，成本控制信息，有效地进行成本监管，保证财务信息及时有效性，有利于医院对制定战略政策提供翔实的数据支撑。实行绩效分配与收支结余脱钩的分配方式，增强医护人员的成本意识，树立成本节约、成本结余的理念，较好地管控医疗耗材的使用，控制医疗费用;使医院节约的成本与个人经济利益挂钩，调动员工工作积极性，提高成本控制节约意识，减少消耗成本，提高市场竞争力，体现医院公益性。促进医院可持续发展，使医院医疗资源最大化利用，提升資本性支出的有效性，提升工作效率，优化收入结构，提高医院管理水平，对医院管理战略目标实施向现代化转变。

五、不足之处

医院单纯追求费用控制，降低成本，会导致对医疗质量的影响，削弱临床医疗效果，易造成医患关系矛盾突出，不利于医院管理部门对医生的医疗活动的监管，不利于提高医院管理水平。针对这种情况，要将成本控制的内涵，延伸、扩展到医院的管理之中，让成本控制在日常工作中持续应用和发展，完善预算执行和成本核算的考核体系，建立健全完整有效的成本控制系统。

六、展望

十九大报告提出，“实施健康中国战略，为人民群众提供全方位全周期健康服务”，按照健康中国建设的要求，从体制机制上解决医疗费用不合理增长的源头问题，建立控制医疗费用不合理增长的长效机制，在未来的医药费用控制中，充分应用互联网、大数据等现代技术手段，建立健全科学的医疗费用监测体系，实时研判不合理医疗费用增长发展变化情况，通过过程指标实现“精准控费”，切实降低医院医疗成本，着力提升医院现代化管理水平，增强市场竞争能力。

参考文献

1.张明明.探究医院成本控制在财务管理中的作用及效果.中国集体经济，2018（2）.

2.刘伟强，吕大兵.医药价格改革对公立医院住院费用的效果分析.现代医院管理，2017（4）.

3.郑大喜.新《医院财务制度》下成本管理的创新与拓展.现代医院管理，2014（1）.

4.郑大喜.基于成本核算余预算管理的公立医院绩效评价.现代医院管理，2012（2）.

5.田斐.医院经济运行分析的实践应用.现代医院管理，2016（4）.

6.张强.医院总会计师提升履职能力的思考.中国总会计师，2017（1）.