凉州区城乡居民大病医疗保险制度运行现状调查研究

齐艳蓉 陈海生 吴佳秀 刘诗璇 张国旻

[摘要]城乡居民大病医疗保险是在基本医疗保险的基础上，对居民因患重大疾病产生的高额诊疗费用给予报销的一项社会保险制度，是目前解决居民“因病致贫、因病返贫”问题的一个有效措施和保障。通过对武威市凉州区大病医疗保险制度运行现状的调查研究，发现其在运行过程中存在的主要问题及原因。最后，在以上分析的基础上，结合已有有益研究经验，针对武威市凉州区城乡居民大病医疗保险制度提出更加有用的对策建议，为政府部门了解掌握情况、完善民生保障政策提供参考和依据。

[关键词]大病保险;现状;研究

[中图分类号]R197.11[文献标识码]A

1 引言

随着我国综合国力的日渐强盛，我国的医疗保险制度取得了重大进步，但同发达国家相比，我国的医疗保险存在“低水平、广覆盖”的特点，百姓“因病致贫、因病返贫”的现象仍然存在。为了解决大病医疗费用报销方面的缺陷，使绝大多数人脱离经济困境，2014年甘肃省在全省城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗基础上建立城乡居民大病医疗保险制度，调整并完善甘肃省大病医疗保险制度，进一步缓解城乡居民因重大疾病致贫、返贫问题，助力全省脱贫攻坚目标实现。

2 研究设计

2.1 研究方法

本文以凉州区城乡居民大病医疗保险制度作为研究对象，通过自填式问卷的方法，对凉州区城乡居民发放100份纸质问卷来进行资料的收集;还通过查阅与城乡居民大病医疗保险制度相关的文献，并从政府网站获取相关文件，进行比较分析和归纳总结。

2.2 抽样方法

本组调查采用定额抽样的方法，在武威市凉州区 29镇8乡、8个街道办事处中选择距离相对较近的3个乡镇和3个街道，分别为松树乡、高坝镇、金塔镇，西大街、东大街、东关街，作为重点调查地点，每个乡镇、街道分别发放问卷，共计100份问卷。对回收的问卷进行录入统计分析，其中回收问卷96份，回收率96%，有效问卷96份，有效回收率为96%（见表1）。

2.3 资料分析方法

本文采用SPSS社会科学统计软件、Excel统计软件统计、整理回收的有效问卷，主要就参保情况、了解程度及途径、报销比例、实施效果进行了分析、总结，为文章提供有力的数据。

3 资料分析

3.1 政策现状

2017年4月凉州区政府出台《关于调整完善凉州区城乡居民大病保险相关政策的实施方案》（以下简称《方案》），就大病保险的筹资机制、保障内容、经办方式等方面作了具体规定，并规定该方案从2017年4月1日起实施。

3.1.1 筹资机制。凉州区城乡居民大病医疗保险的资金主要是从当年城乡居民医保基金中拨出，2017年做了最新调整，筹资标准已经由原来的每人每年30元调整到55元，新增加的25元不提高城乡居民个人的筹资额，而是从财政新增基本医保补助基金中安排。大病医疗保险资金实行单独管理，分账核算，以当年参保人数为依据，每年年初由城乡居民基本医疗保险基金上缴到省级社会保险基金财政专户。

3.1.2 保障内容。凉州区城乡居民大病医疗保险以全区参保人员为保障对象，参保人员住院医疗费用和门诊慢特病治疗费用，按照现行医保政策常规报销后，个人负担的超过大病保险起付标准的合规医疗费用按照一定比例给予报销。《方案》关于大病保险保障水平做了调整，在稳定原有大病保险报销政策基础上，另外增加了重大疾病患者费用再报销后政策。

（1）经现行的基本医疗保险、大病保险报销后，对城乡居民个人自负合规医疗费用超过3萬元以上的部分（不含3万元），大病保险再次给予按比例分段递增报销。报销比例如表2所示。

（2）取消原门诊慢特病大病保险年内最高报销5万元的限制，上不封顶。

（3）在基本医保、大病保险（含以上第一、第二项）报销的基础上，对符合民政医疗救助条件的患者，按现行医疗救助政策执行。

3.1.3 经办方式。调整后的城乡居民大病保险保持原有经办方式不变，继续按照管办分开、收支平衡的原则，由政府购买服务，委托人保财险武威分公司具体经办城乡居民大病保险业务，人保财险武威分公司承担经营风险，自负盈亏。

3.2 样本情况分析

3.2.1 被调查者基本情况及是否参保情况。根据统计分析，被调查者中，城镇户口的人占37.9%、农村占62.1%。年龄在19～35岁之间的占48.3%、36～60岁之间的占41.4%、61岁以上的占10.3%，受访人以中青年居多，老年人较少。约有72%的人参加了大病医疗保险，28%的人没有参加大病医疗保险，参保者和未参保者比例相差较大，且参保者占比较大，约是未参保者的三倍。

3.2.2 居民对大病医疗保险制度的了解程度及途径。调查显示，多数人对大病医疗保险制度较为了解，不了解的人只占17.2%。数据表明，凉州区城乡居民对大病医疗保险制度关注度较高，且主要途径都通过新闻媒体（电视，网络，报刊杂志）了解大病保险。

3.2.3 报销比例合适程度、政策实施及对医院服务满意度。通过样本数据统计发现，参加大病医疗保险的69位参保人中，有接近一半的人认为报销比例限制因素太多，不是很方便，有38.09%的参保者认为报销比例既合适，又合理公正，只有少数人认为比例太低了，没有实际意义，占比14.29%。总体而言，绝大多数参保者对凉州区大病医疗保险政策实施较为满意，占85.7%，很满意和不满意分别为9.5%和4.8%，所占比例很小。就医院的服务质量和服务态度而言，约有九成参保者持满意观点，只有一小部分认为一般，比例不足一成。

3.2.4 大病医疗保险实施效果分析。由调查研究得出，约有60%的人认为投保实际上明显减轻了自己的经济负担，占参保人数的一半以上，有23.8%的人认为虽减轻了经济负担，但效果还不是很显著，有14.3%的人认为投保反而使经济负担加重了，而认为不管投保与否，经济负担都和原来没有区别的人极少。

4 大病医疗保险实施过程中存在的问题及原因分析

本文通过对凉州区大病医保当前运行现状的调查研究，发现其在政策宣传、报销比例、运行效率和制度实施满意程度方面存在不足之处。

4.1 政府政策宣传不到位，群众知晓度低

调查发现，利用政府政策宣传渠道了解大病保险政策的人数比例较低，说明政府政策宣传欠佳。究其原因主要是偏远乡镇较多，距离较远，交通条件不便，导致宣传成本较高;加之政府工作人员渎职，有关文件下发不及时;最后政府政策宣传渠道单一，以上三个原因共同导致群众对政策的知晓度低。

4.2 大病医疗保险报销比例不高，制度运行效率低下

目前凉州区大病医疗保险报销比例不高、限制因素较多的问题仍然存在，居民在报销过程中“耗时长”、“一章多门”的现象依然存在，这不仅使保障效果大大减弱，实施进度相对延缓，制度运行效率低下，也使居民对政府的信任感逐渐降低。报销比例需与当地经济发展水平以及医疗需求等相结合来做调整，因此受到多方面的影响。问卷表明，近一半人认为报销比例限制因素太多，因而导致报销意愿减弱，影响了报销比例。在分级诊疗中，重特大疾病需要使用特殊药品但不包括在基本医保目录的，大病保险不予报销，这也导致患者实际报销比例较低。

4.3 自愿加入原则引发的逆向选择

保险机构希望参保的人都是健康的人，这样其理赔较少，获益大。但参保人的想法刚好与其相反。由于大病医疗保险实行“自愿加入”原则，因此健康状况良好的人以及年轻人倾向于不参保，参保积极性较高的都是健康状况不佳的人或已患重大疾病的患者，这就导致风险过度集中，制度恶化。

4.4 居民对大病风险的防范意识较差

调查数据显示，大多数人的文化程度都在初中及以下，且一半以上的人从事职业的安全性高，再加上大多数居民对自己的身体状况过于乐观，没有定期体检，对大病风险的防范意识较弱。大多数农民收入较低，生病一般都会选擇距离较近的、小型的卫生机构，这些机构医疗条件较差，对某些重大疾病的发现不及时，且部分人对忽视小病，导致“小病”变“大病”，这些都是风险意识较差，没有及时进行风险预防、风险规避的结果。

5 对策建议

在对凉州区大病保险运行基本情况和调查问卷分析的基础上，发现凉州区城乡居民大病保险在运行过程中存在政府政策宣传欠佳等问题，需进一步完善，从而更好地发挥其保障作用。

5.1 多渠道宣传，提高群众知晓度

在线上，充分利用互联网建立一套信息广泛公开的大病医保网络体系，实现居民了解的最大化。建立专门的大病医保官网，将有关大病医保的信息内容都纳入其中，方便居民查阅。政府可以通过开设及完善凉州区大病医保的微信公众号，及时推送最新消息，居民直接通过手机就可了解相关政策。

在线下，政府可以将相关政策印在报纸上或打印成册，下发至每家每户;还可在广场、街道等宣传栏上张贴海报，进行宣传;或是以宣传月的方式，定期向居民解读政策，并答疑解惑，这种群众直接参与其中的方式，既提高了他们了解政策的积极性，也提高了大病保险政策的知晓度。

5.2 精简报销流程，提高运行效率

报销机构应完善“一站式”服务，提高运行效率。政府及乡镇有关部门应充分利用相关资源、积极配合起来，建立县、乡、村三级报销机构，充分利用大数据实现信息的完全对接和共享，解决“耗时长”、报销成本高等问题。政府还应调整大病的报销比例及范围，减少限制因素，为居民报销提供便利。

5.3 建立健全诚信体系，规范合同条款

“逆向选择”问题存在于二手车市场、健康保险等领域，大病医疗保险也不例外，要想解决这个问题，需要国家、社会、保险公司等多方面配合。国家应出台并完善相关的法律法规、严格执法，建立健全社会诚信体系，培养“全民守法”、“全民守信”的良好社会风气。保险公司与投保人应履行“如实告知”义务，双方建立良好的信任，这样可减少“逆向选择”的发生。

5.4 提高思想觉悟，增强大病防范意识

居民思想觉悟低、防范意识差是导致大病的最根本的原因，从长远看，国家应加大对教育的投入力度，提高居民的文化水平，增加居民对大病的认知。居民自身也应该养成定期体检的良好习惯，防患于未然，还可根据自己的经济状况购买相应的保险，进行风险预防。

[参考文献]

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