救助农村因病致贫女性的调查与思考

李霞

[摘要]因病致贫是造成农村贫困的重要因素。对衡阳市农村“两癌”女性因病致贫情况进行调查，显示防病难、治病难、脱贫难是对因病致贫女性进行精准扶贫的现实困境。究其原因，存在扶贫救助途径、扶贫救助政策、扶贫救助资金支出的三个方面缺陷。根据现实情况，可在政策制订上，强化社会性别意识;在介入时间上，将反贫困工作从治病阶段提前至防病阶段;在资金来源上，探索财政支持、银行贷款、商业保险相结合的资金投放方式;在资源分配、使用上，集中人力、物力、财力向基层倾斜。

[关键词]救助;因病致贫;女性

[中图分类号]D632.1[文献标识码]A

如何实现精准扶贫是当前社会经济领域的重要课题。为了确保全面完成2020年脱贫目标，必须实施“精准扶贫、精准脱贫”，找准农民贫困的主要原因，精准识别贫困家庭是实施精准扶贫的基础和前提。根据国务院扶贫办统计，因病致贫、因病返贫贫困户占建档立卡贫困户总数的42%，患病在各种致贫原因中，排在最前列。在因病致贫户中有半数是女性，其患病、治疗、致贫的原因、状况都有其鲜明的性别特征。本文针对衡阳市农村“两癌”（乳腺癌、子宫癌）贫困女性的贫困状况、被救助情况进行调研，探索对农村女性因病致贫人群进行整体性贫困治理的战略思考，期望通过对社会经济、文化、社会资源实行支配、协调、控制，有效提高农村因病致贫女性人群獲取资源、脱离贫困的能力。

1 衡阳市农村两癌妇女因病致贫现状调查

本次调查收集查询了从2010至2016年“衡阳市农村妇女两癌免费筛查项目”的全部数据和“农村贫困母亲两癌救助项目”的相关管理文件和档案;设计发放调查问卷300份，发放对象包括县级妇联、民政、卫生部门干部、县乡级“农村贫困母亲两癌救助项目”负责人、农村患两癌女性及“农村贫困母亲两癌救助项目”已受助对象等;抽取衡山县、衡东县进行实地现场访谈，与20名农村贫困“两癌”患者进行深入访谈。在此调查基础上得出以下调查结果。

1.1 农村女性因患“两癌”致贫人群的基本情况

从年龄结构上看，衡阳市农村患“两癌”的女性平均年龄为43岁。患者年龄段跨度很大，最小年龄为18岁，最大年龄为79岁。40～50岁年龄组的比例最大，占31%。所以，患者患病前多为家中重要劳动力，因患病导致劳动能力部分或全部丧失，调查对象中，70%的患者无法外出打工，家庭收入直接减少。

从家庭收入情况看，农村两癌患病女性大多集中在中低收入家庭。农村两癌患病女性大多受家庭经济情况限制，自我保健康意识较弱，没有得到及时的检查、治疗，所以当身体出现明显疼痛，才到医院确诊时，往往已经到了比较严重的程度。调查对象中，80%的农村患者确诊时已是癌症中晚期。因中晚期“两癌”患者的治疗支出一般费用较高，所以因病致贫的案例也较多，80%以上的患者家庭有过负债经历。

从患者治疗情况看，85%以上患病女性在省、市级医院治疗，增加了患者的治疗成本。也正是因为复检门诊、交通费用较高又无法报销，所以很多农村妇女患者即使经过手术治疗，也很少坚持定期复检。自觉身体好转，往往停止复检。调查对象中，有超过50%的患者没有按照医嘱进行定期检查。一旦出现复发、恶化或转移，如果没有及时发现，会导致更加严重的病情，产生更高的治疗费用，患者及其家庭将陷入另一个经济困境的恶性循环。

1.2 农村贫困“两癌”患者面临的主要困难与问题

1.2.1 防病难。据卫生部门统计，我国每年新发女性乳腺癌19万例，宫颈癌13.15万例，且发病率呈逐年上升趋势，对女性健康和生命构成严重威胁，是女性健康的主要杀手。农村妇女由于普遍文化程度较低，缺乏健康的生活常识，比如，不卫生的饮食习惯、不正确的内衣穿戴、不洁净的性生活习惯等，再加上农村妇女承担了较重的体力劳动以及生活困难带来的经济压力等等诸多统合因素的影响，各种妇科的发生率远高于城镇女性。再加之，受经济条件、医疗条件、医疗水平等因素的制约，许多患有妇科疾病的农村妇女不能得到及时检查和救治，一旦因身体不适到医院检查，往往已到宫颈癌、乳腺癌的中晚期。

1.2.2 治病难，治病复查远。农村村级、乡镇乃至县级医院医疗水平有限，没有做两癌手术的条件，患者不得不到市级、省级医院治疗。例如，衡山县妇女陈某2011年被确诊为宫颈癌晚期，因病情严重，先后在衡阳市附一医院和长沙湘雅医院治疗。在整个治疗期间，陈某治病总共花费15万元，其中家人陪护的住房、饮食、多次前往长沙放疗、化疗的交通费用、门诊费用就高达5万元。报销比例低。从调查得知，两癌患者实际治疗费用主要集中在10万左右，平均花费为10.94万元。如果以2016年全省农村居民人均可支配收入11930元为衡量标准，现有新型农村合作医疗报销的比例远远不能满足治病需求，受助者家庭收入仍难以承担治疗费用。根据湖南省贫困母亲两癌救助项目的统计，患者实际治疗费用最高可达30万，而新农合报销比例根据就诊医院的级别、所用药物的种类不同，从30%到70%不等。级别越高的医院，治疗费用越高，新农合报销的比例却越低;一些大病病种及用药并没有列入医保目录。两癌的治疗一般县级医院无法承担，80%以上的患者需到市级或省级医院就诊。部分患者因治疗费用高、就诊路途远、报销比例低，而在治疗一段时间后选择放弃。申请救助难。一方面，救助来源有限。民政部门并没有专门针对农村妇女的救助项目。虽然两癌纳入重大疾病救助中，但其救助名额太少，救助资金也很小，在调查走访的20名患病妇女中，有3名获得了民政的救助款，金额为100～2000元不等，不能起实际效用。除民政部门救助外，实践中，患者还得到过妇联救助、乡镇救助、村委会救助以及私人救助，但这些救助都没有制度化，数量有限，也带有偶然性。另一方面，申请救助的程序过于复杂，患病妇女及家属要付出很多的时间和精力来完成申请手续。如患病妇女需递交大量的证明材料，不得不四处奔波从村级、乡镇、县级找各级部门签字、盖章。这些看似严谨、规范的申请流程，对于文化水平普遍较低的农村妇女来说，徒增了其经济压力和心理压力。有的患病妇女到医院不懂得专业术语，不知道要哪些材料，往往要跑两三趟，而就诊的市级医院远离自己住处，给患者带来很多不便，增加了经济负担，抵销了救助的实际效果。还有一部分受访户根本不知道申请大病救助的相关政策，对自己应该享受的医疗范围、救助渠道一无所知。

1.2.3 脱贫难。减去新农合报销和所有救助后，农村“两癌”患者自付费用仍平均达到6万元以上。在调查对象中，自付费用1～5万元的占45%，5～10万元的占29%，10萬元以上占26%。衡阳市近年来，农村居民人均可支配收入都不超过15000元，自付的治疗费用明显是一笔沉重的开支。也正因为如此，借贷行为在“两癌”贫困患病妇女中较为普遍。90%的被调查者家庭收入无法承担全部治疗费用，因而在接受“两癌”治疗时，曾向亲友借钱，甚至到银行贷款进行治疗。在此次调查对象中，人均借贷金额超过3万元，进一步加重了患者的家庭经济负担。一方面家庭支出大幅增加，另一方面家庭收入却在减少。“两癌”患者以35至50岁年龄的居多，原本都是家庭的主要劳动力。调查对象中，60%的患者，患病前在外或家附近打工;40%的患者承担了家中照看老人、小孩和日常农活的重任。患者健康水平的下降直接影响了家庭收入，无法继续外出打工，稍重的家务活或农活都无法承担，使家庭收入来源减少，照料负担加重，贫困状况更加恶化，陷入“贫困—疾病—更加贫困”的恶性循环之中。在调查中，有40%的患病妇女治疗以后恢复的不太理想，甚至病情复发、恶化，还要面临高额的后续治疗费用。一方面是医疗费用支出带来的经济负担，另一方面是患者劳动能力丧失或部分丧失，减少收入来源。因疾病导致的入不敷出，即使原本家境较好的家庭，也完全有可能陷入贫困。

2 现阶段针对“两癌”患者救助存在的问题

2.1 扶贫救助途径的缺陷

直接向贫困人口发放实物或货币，是世界上许多国家扶助贫困人群的主要做法。由于因病致贫人群主要特征就是劳动能力减退，进行开发性帮扶难度很大，所以当前我国对该人群的扶助手段主要是资金救助，尽量减轻因病致贫人群治疗费用负担。该方式对绝对贫困人口有直接扶贫效果，也具有明显缺陷，它最终并不能真正消除贫困，并必然地存在社会公平与效率之间的冲突。大量的资金补助必然加重财政负担，理论上投入越大，扶贫效果越好，但资助支出过大，牺牲较大社会效率，财力也难以承受。而如果资金投入受限，扶贫措施则难以奏效。此外，当前资金投入大多针对已患病人群，农村贫困人群在疾病防治方面可得到的支持，明显不足。

2.2 扶贫救助政策的缺陷

虽然经过近十多年的努力，我国农村多层次“因病致贫返贫”治理体系逐渐建立，形成了以医疗救助制度为基础，以新农合制度为主干，以医疗大病保险和疾病应急救助为辅助，以商业健康保险和慈善救助为补充的综合救助体系。但是，一方面，医疗救助制度、新型农村合作医疗和医疗大病保险的实际成效等都受社会经济发展水平的制约，无论是制度层面还是实践操作层面都存在问题。另一方面，由于我国扶贫工作、社会救助工作都是在理论准备和经验积累欠缺、贫困现实又相当严峻的情况下展开的，所以明显偏重于“头痛医头、脚痛医脚”的应急式对策研究，其科学性、系统性、长效性都受到质疑。例如，现有的各项扶贫政策都明显缺乏社会性别意识，没有考虑贫困女性的生存特点和需求，导致政策落地时，因不符合农村女性的需求而无法发挥扶贫实效。

2.3 扶贫救助支出的缺陷

对于因病致贫人群的扶贫救助支出主要集中在患病治疗上。越是重大疾病越有可能得到扶贫救助，但是，同样，越是重大疾病，扶贫救助的资金越是不足以解决其困难。而在农村疾病防治领域投入的资金就要少得多。治病资金投入的再多，也抵不过患病人数的增多。农村污染问题、农民生活卫生习惯问题、基层公共卫生服务能力问题等等不能解决，再多的资金投入对于疾病治疗而言都只是杯水车薪。只有增加农村疾病防治的投入，将疾病防治做实，让农村居民提高健康意识、增长健康知识，降低疾病发生率，才是真正的长远之计。

3 消除农村女性因病返贫陷阱的策略思考

关于如何避免因病返贫，很多学者进行了研究，分别从加强人力资本投资、促进科技进步、提高农民收入水平、扶贫管理体制改革、提高转移支付等政策制度方面，提出了脱贫措施和建议。但这些研究都缺乏社会性别的视野。国际上的反贫困理论的重要来源之一是发展经济学，其代表学者瑞典经济学家冈纳·缪尔达尔认为，“社会不平等是经济不平等的一个主要原因，同时经济不平等又加剧了社会不平等。……在贫困和不平等之间有数个方面的联系，社会和经济的不平等是一个国家贫困的一个主要原因。”学者们认为经济贫困其实是社会权利“贫困”的折射和表现，经济贫困的深层原因不仅仅是各种经济要素不足，更重要的是社会权利的“贫困”，当然还包括与社会权利相关的政治、文化和经济权利的“贫困”。发展经济学的反贫困理论为研究农村女性因病致贫问题提供了一个更为开阔和有效的视角。

对于整体社会经济发展较为落后的农村地区，个体的脱贫与整个地区的社会经济发展是无法分割的，所以对导致贫困状态的社会及经济结构进行研究，是制定反贫困策略的基本视角。对因病致贫领域的研究也是如此。事实上，较低的经济收入、偏低的文化程度、相对缺乏的健康意识与农村妇女患病几率的上升是密切相连的。根据中国第三期妇女社会地位调查，身体有病拖着不去看病的女性中，农村女性比例最高。而不去看病的首要原因是“付不起医药费”。近三年来，进行过妇科体检和全面体检的两项指标数据，农村女性的比例也远低于城镇女性。而其更深层次的原因则是农村女性教育资源、卫生资源、经济资源、社会资源等的缺乏。因此，相对于传统的资源配送模式，主要依靠资金救助的扶贫方式，我们更应该将目光投向于研究贫困人口自身组织、生活方式与生产方式，保障农村女性享有各种社会资源，彻底解决贫困问题。

（1）在政策制订上，强化社会性别意识。充分调查贫困地区现有社会经济状况对女性健康的影响，精准识别现行扶贫政策在实践中会对女性的生产生活提供多大的支持和改变，进行科技、教育、物质生产等方面综合性扶贫和贫困地区基础设施建设时，保障女性能够获得与男性同等的资源。只有改善处在贫困中的妇女的生存状况，才能从源头减少导致因病致贫发生率。

（2）在介入时间上，将反贫困工作从治病阶段提前至防病阶段。宫颈癌、乳腺癌有一个共同特点——通过检查能够达到早期发现、早期诊断、早期治疗，这对提高患者的生存质量具有重要意义，更能减少医疗费用的支出。例如，加大针对农村女性的医疗保健知识宣传、扩大“两癌”免费筛查面、在乡镇医院设立“两癌”普查诊室，等等，提高广大农村女性“两癌”知晓率、检查率，有效减少“两癌”的发病率，避免因病致贫。

（3）在资金来源上，改变单纯由财政拨款救济，扶贫资金无偿使用方式，探索财政支持、银行贷款、商业保险相结合的资金投放方式。

（4）在资源分配、使用上，集中人力、物力、财力向基层倾斜。完善农村分级诊疗模式，加强基层医疗卫生服务体系建设。只有真正实现村卫生室标准化建设全覆盖，提高医疗服务水平，才能引导农村居民“小病在社区，大病进医院”，有效降低看病成本，减轻农村居民的就医负担。

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