长期护理保险制度试点实践

[摘要]上海于2017年建立长期护理保险制度，并在3个区试点，制度覆盖60岁以上上海户籍全体医保人员。上海以老年人统一需求评估体系为依据，对评估等级2-6级者提供服务。试点区调研中发现，目前的长期护理保险制度存在评估等级划分过细，评估等级偏医学；42项服务项目设置不尽合理 ，总体服务项目内容有限，但同时存在内容重叠等问题； 居家服务没有得到倾斜支持；护理人员短缺依然存在，护理服务定价、支付也存在问题；长护险信息系统设计和过程监管不尽合理，而且造成养老院照护压力和经济成本；社会保险和社会救助体系衔接不佳。在试点全面推行时，上海要进一步明确长护险保障责任和可能的范围； 进一步完善老年人统一需求评估内容，发挥评估的综合效应；进一步完善长护险服务项目，推进社区居家长护险服务开展；进一步加强养老护理服务人员培养，缓解服务瓶颈；持续改善优化长护险信息系统。让上海的长期护理保险制度运行更为顺畅，惠及众多百姓。

[关 键 词]长期护理保险 试点调研 政策建议

[基金项目]本文系2017年度上海市民政局科研课题部分成果。

[作者简介]胡苏云，女，上海社会科学院城市与人口发展研究所研究员，主要研究方向：医疗保险、养老保险、医疗卫生改革与人口老龄化影响等。

[中图分类号]F840.61 [文献标识码]A [文章编号]1008-7672（2018）04-0084-09

长期照护是由非正式提供照顾者包括家庭、朋友或邻居、专业人员（卫生、社会和其他人）开展的活动系统，以确保缺乏完全自理能力的人能根据个人的优先选择，保持最高可能的生活质量，并享有最大可能的独立、自主、参与，获得个人充实和人类尊严；长期照护的特点是包括照料和护理，兼顾健康和生活。长期照护保险则是以失能（失智）老人为主，提供健康护理和生活照顾并重的一项独立的社会保险制度。而上海所建立的长期照护保险制度被称为长期护理保险，是指以社会互助共济方式筹集资金，对经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员，为其基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。它以上海十几年来已经建立的养老服务体系为基础，以高龄老人居家上门服务为起点，通过现有医保基金为主体的筹资方法而建立起来的。2017年1月开始在上海徐汇、普陀、金山三个区试点，2018年在全市试点。本报告中将介绍试点区调研的基本情况和现有问题。

一、 上海长期护理保险主要内容

1. 试点先行，分步实施，形成较完备的政策体系

上海长期护理保险试点方案从2017年1月1日开始实施，选取了金山、徐汇、普陀三个区先行试点。市政府印发关于《上海市长期护理保险试点办法》的通知（沪府发〔2016〕110号）、关于《全面推进老年照护统一需求评估体系建设意见》的通知（沪府办〔2016〕104号）。

长期护理保险形成配套文件，建立配套体系。文件包括实施细则、评估管理、评估费用补贴、服务规程、服务机构管理、服务清单、结算办法

等若干文件，围绕长护险试点政策落地和养老服务体系建设，各职能部门陆续出台相关管理办法 、发展规划等系列文件。

2018年上海开始在全市全面试点长期护理保险。

2. 参保和享受对象

参保对象：所有医保人员。

享受对象条件：上海户籍60岁以上的医保参保人，即参加“职保”或“居保”（60周岁以上者）；同时必须通过老年人统一需求评估，护理需求达到照护等级2-6级的老人。

3. 资金筹集主要来自医保基金

职保人员缴费按照用人单位1%和个人缴费0.1%缴纳（起步阶段暂予减免）。退休人员个人不缴纳长期护理保险费。由于同时上海职工医保降低1%缴费基数，因此长护险的筹资1%比例并不增加单位缴费。

居保人员（60周岁以上者）按照略低于职保人员的人均筹资水平确定其人均筹资标准，个人缴费部分占总筹资额的15%左右，其余部分由市、区财政按1：1比例分担。

先行试点期间，暂不执行以上筹资规定，而是由长期护理保险基金在市医保中心的医疗保障专项资金账户下开设子账户进行核算，并按照试点启动当月职工医保基金中单位缴费的1%，由职工医保财政专户结余划转至长期护理保险财政专户，用于支付先行试点期间符合长期护理保险规定的费用。

4. 全市统一的老年人需求评估体系

现行的长期护理保险是按六等分法，评估计量表加入了权重的概念，主要是评估失能老人的自理能力和疾病的轻重。自理能力维度包含三个方面：日常生活活动能力、工具性日常生活活动能力、认知能力，对应的权重分别为85%、10%、5%。疾病維度是按照当前老年人群患病率比较高的10种疾病来测算的，同时每种疾病分成局部症状、体征、辅助检查、并发症4个分项，对应的权重分别为30%、30%、30%、10%。两者累积分，决定了照护的等级。评估主体为符合条件的第三方评估机构。

评估人员为经卫生计生部门培训，考核后取得评估员资格的医生、护士或社会工作者等。

评估标准由专业机构制定，采取双盲法由长护险信息系统根据算法给出评估计分和评估分级。

评估费用按照政府和个人分担的原则，个人承担约1/3，政府补贴2/3。试点时期个人不承担费用。

评估结果有效期最长为2年。

监督管理：区级管理平台要通过抽查、问卷调查、第三方暗访等方式，对需求评估情况、轮候转介情况以及服务提供情况等加强监管，确保统一需求评估运行规范有序。

5. 服务提供

服务模式分为三类：一是社区居家照护，提供基本生活照料及其密切相关的医疗护理服务（不包括家庭病床）；二是养老机构护理，含养老机构内设医疗机构；三是住院医疗护理，指为入住在护理院、一级医院、二级医疗机构中护理性床位（非治疗性床位）的参保人员，提供长期住院医疗护理服务。

服务提供流程：护理机构根据评估报告、评估结果，按照规定的服务时间和频次，上门根据护理对象的实际，制定护理计划，护理服务人员按照护理计划实施福利服务。

服务主体包括社区养老服务机构（老年人日间照护中心，长者照护中心，综合为老服务中心）、养老机构和部分承担老年护理服务的医疗机构。老年护理服务医疗机构具体包括护理站、门诊部、护理院、一级医院（含社区卫生服务中心）、部分二级医疗机构。

服务人员包括执业护士、护师，或参加养老护理员、医疗照护、健康照护等职业培训并考核合格的人员。

服务内容包括基本生活照料、常用医疗护理以及相应的照护指导在内的42个项目。其中27项基本生活照料服务：头面部清洁；梳理、洗发；指/趾甲护理；手、足部清洁；温水擦浴；沐浴；协助进食/水；口腔清洁；协助更衣；整理床单位；排泄護理；失禁护理；床上使用便器；人工取便术；晚间护理；会阴护理；药物管理；协助翻身、叩背、排痰；协助床上移动；借助器具移动；皮肤外用药涂擦；安全护理；生活自理能力训练；压疮预防护理；留置尿管的护理；人工肛门便袋护理。15项目常用临床护理服务：开塞露/直肠栓剂给药；鼻饲；药物喂服；物理降温；生命体征监测；吸氧；灌肠；导尿（女性）；血糖监测；压疮伤口换药；静脉血标本采集；肌肉注射；皮下注射；造口护理；经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）维护。

服务时间根据护理需求评估等级，在社区居家养老服务中，2-3级老人为每周3小时，4级老人为每周5小时，5-6级老人为每周7小时。

6. 待遇支付

（1） 社区居家照护

根据服务人员的资质约定服务的协议价格分别是执业护士80元/小时、养老护理员（医疗照护）65元/小时，养老护理员和健康照护员（护工）等其他人员40元/小时；由长护险基金支付90%，个人自付10%。

（2） 养老机构照护

与养老机构约定服务的协议价格，2-3级的服务价格为20元/天，4级的服务价格为25元/天，5-6级的服务价格为30元/天；养老机构按天计费确定长护险支付范围内的护理费用，由长护险基金支付85%，个人自付15%。

（3） 住院医疗照护

在护理院和一级医院的老人（基本是评估等级为5-6级的老人），继续参照现行职工医保和居民医保的支付待遇的相关规定执行。

二、 上海长期护理保险成效和试点中发现的问题

上海成为首个建立城乡统一、覆盖全体参保人员的基本长期护理保险制度的特大城市，试点地区开展工作各有特色，在长护险试点中，各部门配合，协同发展，护理服务队伍量质有所提升， 经济效果和社会效果初显。但试点中也发现了一些问题：

1. 评估等级偏医学

在评估设计中生活方面的评估少，医疗方面的评估多，导致曾经患过疾病的老人综合得分往往高于实际需要照护的老人，如中风和糖尿病患者可以获得5级以上的等级评定，最需要照顾的卧床病人只能获得4级评估，而失智老人可能只是2级评估等级，卧床和失智老人（中度和重度），照护所需要的时间和精力往往更大，付出的人力物力成本更高。

2） 失能等级评估未能对护理计划提供指导

目前失能等级评估为了保证公平，采用的是双盲法。评估由A证和B证人员来确定，照护人员没有参与。照护人员对失能老人的情况判断分析处于空缺状态，失能等级评估与护理计划完全分开。且失能评估等级确定后，评估员却没有对不同的失能等级提出照护注意事项，也没有相应的服务要求。养老院无法获得评估报告，就会出现后期制定的护理计划与评估情况不匹配。

2. 服务项目设置问题

目前长期护理保险涵盖42项服务内容，总体服务项目内容有限，但同时存在内容重叠等问题。

（1） 内容重叠问题

第15项晨间护理和第16项晚间护理，本身涵盖其他7各项目（1， 4， 7， 8， 9， 10， 11）。第5和第6两项温水擦浴或沐浴，本身涵盖其他6个项目（2， 3， 9，11 ，13， 17）。

（2） 各种表格内容不统一

长期护理保险有服务项目表、服务计划表和服务确认表，服务项目表有42项服务内容，而服务计划表和服务确认表有48项。虽然这样有利于提醒护理人员仔细做好这每个动作，但实际做这样分割的价值不大。

（3） 社区居家服务项目开展受限问题

第41和第42两项，一般护士不上门提供，但因为存在环境不洁下的实施风险，又必须有专科护士操作。因此居家上门受局限，对服务人员资质要求高，基本无法开展。

康复类项目不突出。现实中按照康复类操作的有第 21项借助器具移动、第23项安全护理、第24项生活自理能力训练，但是在项目中没有专门列出康复类。

（4） 现有服务项目与需求不匹配问题

第一，在现行42项清单中，生活护理使用频率占80%，医疗护理仅20%。医疗护理类项目最受欢迎的项目是导尿、压疮、测血糖、肌肉注射、皮下注射、人工取便术、失禁护理。没被列入计划的，又被家属急需的是洗衣、做饭、保洁、洗澡等。

第二，2-3级老人最刚需的服务是助洁和助医，但是长护险服务指定的42项服务内容中没有这两项。

第三，6级老人大多卧床，其最刚需的服务是身体护理、排泄护理和床上擦浴，长护险每天一次、每次一个小时的服务提供，尚不能满足老人的全部需求。

3. 居家服务没有得到倾斜支持

居家护理与民政居家养老服务补贴有差距。考虑到原享受居家养老服务补贴老人，若转到长护险会有待遇差距，已经对此进行相应补偿，而且上海长护险为体现鼓励居家养老的原则，对于评估等级为5级或6级接受居家照护服务的参保人员有额外的补贴。但是差距依然存在，尤其是社区和居家养老的老人（2，3，4级的老人，具体见表2）。

4. 护理人员短缺，护理服务定价、支付存在问题

（1） 护理人员供不应求，护理保险服务需求未能满足

上海目前尚有25%的符合待遇条件范围内的参保人员未接受服务。主要原因是目前服务对象的增加速度大于护理人员持证培训的速度，导致现有护理人员工作量加大。预计2017年底本市老年人口数约480万人，根据相关调查数据按照4.8%的失能半失能率测算，预估2018年长护险在全市推开时提出申请的老年约23万人；按照养老服务人护比1：6测算，根据目前确定的长护险从业资格，符合长护险条件的养老护理员至少需要3.8万名，缺口为2.5万名。

（2） 服务定价加剧服务结构性供需不平衡

目前不同资质的护理服务人员价格不同，同样时间的服务，对老人性价比不同，对机构的成本不同。以5-6级老人而言，护士服务性價比最高，每月2240元，因此80元每小时的护士服务最受欢迎，其次是40元每小时的养老护理服务，65元每小时的养老护理员（医疗照护）最不合算。而从机构来看，65元的养老护理（医疗照护）还尚有点利润空间。在现有价格体系下，会造成老人对护士服务的过多需求，机构对养老护理员服务的过多投入。

表3 不同服务人员服务价格比较

（3） 等级与支付不匹配

一方面，同等级老人，医疗机构和养老机构支付标准不统一，如同时被评为5级或6级的老人，目前是入住护理院或社区卫生服务中心，还是入住养老院，其待遇存在享受高报销比例的医保待遇和享受有限支付的长护险之别，因此护理院和社区卫生服务中心等医疗机构依然趋之若鹜，一床难求，没有实现缓解卫生和医保压力的目标。而6级老人入住养老院，为养老院平添了许多成本和压力。另一方面，被评定为5级或6级的老人，无论是入住养老院还是居家护理，其支付比例没有差别。

5. 长护险信息系统设计和过程监管问题

（1） 各环节时间计量单位不统一，换算复杂，造成人工浪费

目前的长护险信息系统中，每次服务是按每项服务需要的分钟记录；服务计划是按“周”为单位；月度报表各个项目服务又是按次数和小时来定，而系统又不能自动进行各时间单位的换算，造成人工耗时长。

（2） 服务对象转介程序繁琐和服务人员更换造成的问题

在目前的长护险信息系统中，类似的老人转入、转出功能尚不能在各个服务机构中自行完成，必须先申报到区民政局，由民政专人负责，后台完成转出及转入工作，时间长，管理成本高。

同时，同一场所同月度服务人员更换存在问题。因为目前系统中默认自然月同一资质只能录入一位服务人员，造成了服务机构被迫通过“ID套用”来实现这样的更换，而有时候这样的服务人员更换和服务结算价格不同相伴随，月服务总结算价有可能偏离实际情况。

（3） 服务确认存在问题

护理人员每次服务完毕，必须有一份该位老人的服务记录（一页A4纸），并要求护理人员和老人或家属签字。由于服务确认表共含48项内容全挤在一张A4纸页面上，字体特别小，难以辨认和书写，造成老人 “厌烦”，既浪费了沟通成本，又增加了纸张的使用和存档（每位老人的服务记录需要保管2年）要求。

（4） 护理保险系统造成养老院照护压力和经济成本

实行长期护理保险后，养老院入住老人有了新门槛，即评估等级为四级以上者方可享受，住养老院的老人需要照护的内容增加了，机构的服务压力也就增加。为评估和支付系统付出的额外负担不小，至少需要增加1-2个管理人员。养老机构和护理站为了介入长期照护支付系统有额外支出，这些费用目前都需要机构自己承担，平均约3万元左右。从养老院看，照护人员工作压力增加，但待遇没有增加；养老院照护成本增加了，但补贴没有增加。

6. 社会保险和社会救助体系衔接问题

原来的居家养老服务是针对低保低收入人群的，对这些特定人群的待遇较好。而现有的长期护理保险政策是普惠型，对于低保低收入群体而言，感觉利益受损，因为长期护理保险提供的待遇水平无论是从时间，还是内容都低于原有的居家养老待遇，所以，对于低保低收入者来说，长期护理保险的42项清单并不具有吸引力，2-3级失能老人长护险的放弃率高达50%。

三、 上海长期护理保险试点完善建议

1. 建立独立于医保制度的护理保险制度，进一步明确长护险保障责任和可能的范围

（1） 长期护理保险是独立的第六种基本社会保险

长期护理保险在初建阶段虽然资金来源于医保，但老年人长期照护服务及其保障毕竟是相对独立的体系，因此上海需要继续探索医疗保险、长期护理保险和养老服务救助体系之间的边界，明确护理保险的承担范围、内容，以及与医疗保险、养老服务救助之间的衔接政策。

（2） 区分和衔接社会保险与社会救助

社会保险和社会救助所针对的人群不同，不能将长期护理保险这种社会保险完全替代民政的救助保障，对于特殊困难人群，在享受长期护理保险的同时，也应保证其原有的救助保障水平；就财政投入而言，对养老服务类特殊人群的社会救助不能因社会保险而削减。需要完善与相关政策，特别是与养老服务补贴政策的衔接，以避免出现因服务时间减少或个人支付费用增加，而降低老人对长护险待遇的获得感。

（3） 开展长护险的前瞻研究，探索建立商业长期护理保险

在上海长护险文件中提到，第三方商业保险机构可以利用老年照护统一需求评估结果，提供长期护理商业保险产品服务。鼓励长期护理保险参保人购买商业补充长期护理保险。积极发挥具有资质的商业保险机构等各类社会力量的作用，提高经办管理服务能力。因此上海需要对长护险可能需要进一步覆盖的人群进行详细梳理，对长护险根据人群需求情况进行前瞻研究，并进行相应的预测，制定长护险扩容、扩项目的可能性分析和分布实施计划。并探寻补缺型兼互补型（补缺是针对现有项目补缺口，互补是跟随长护险项目提水平）商业长期护理保险的政策研究。

3. 进一步完善老年人统一需求评估内容，发挥评估的综合效应

（1） 照护评估需减少疾病的比重，在照护等级评估中将失智评估条目化

失智人员在长护险评估中没有专门突出，建议将失智评估明确化，并作为照护等级评估的重要部分。

（2） 重新调整评估人员的资质，进一步培育社会化的评估机构

目前，上海市对于A＼B类评估人员的资质要求较高，可适当降低对评估人员的标准要求。尤其是在生活自理能力评估部分，有经验的社工等均可纳入。

（3） 评估具体内容在评估等级确定方和服务提供方之间适当共享

老年人统一需求评估虽然重点是确定老年人服务等级，从而成为支付的依据。但评估更需要对具体的护理服务提供依据和指导，基层服务人員需要的不仅仅是等级这个数字，而更需要看到评估表中涉及的老年人的基本状况，根据评估把握细节，更好地提供有针对性护理计划和护理服务。因此，评估的更多信息需要共享。

4. 进一步完善长护险服务项目，推进社区居家长护险服务开展

（1） 完善长护险支付标准和范围

长护险的待遇享受层级间适当拉开差距，最好有比较明显的体征。尤其是失能等级5-6级之间待遇要明确拉开。

（2） 鉴于人财物力的限制，要更加突出向长期的重度失能人员倾斜

明确长期照护服务的长期特性，即失能失智后需要多于6个月以上的照护；明确长期照护针对对象等级的严重性，即重度人员。

（3） 调整服务项目内容重叠问题，统一表格项目内容

针对42项各项目有重叠问题，进行适当研究归并或重新分类；统一长期护理保险服务项目表、服务计划表和服务确认表的内容项目数。

（4） 社区护理服务需要共享医嘱信息，划清责任，做好风险预案

社区层面加强医疗、康复与生活护理分开，凡带有很强的医疗特性内容的都放入社区医疗服务或家庭病床中。

长护险中常用临床护理项目护士一般不上门提供，居家上门受局限，基本无法开展。因此医保机构要明确列出负面清单，确认社区居家不宜开展的项目。清晰界定在定点医疗机构尤其是医院所发生的护理费用的结算渠道。而常规风险低的项目一般可以在护理站进行，并研究制定风险处置紧急预案。同时社区托养机构和服务人员要和家庭医生打通，确保有事及时联络。

5. 进一步加强养老护理服务人员培养，缓解服务瓶颈

（1） 推进养老护理职业发展体系建设

加强养老护理人才教育体系建设。在国家职业资格框架体系内，探索完善分别涵盖和衔接生活照料、医疗护理等内容的养老护理员鉴定评价工作，做到岗位边界清晰、岗位能力明确，明确养老护理人员职业化、专业化的职业发展路径。

将家庭照护人员培养纳入护理人员培养体系，吸引志愿者，鼓励社工和心理咨询师介入。

（2） 进行养老护理人员多元化的技能培训

鼓励自身有培训能力的养老机构和行业协会，自主开展养老护理员职业技能培训；依托职业院校和培训机构，积极为中小微养老机构提供养老护理培训服务。继续实施养老护理人员职业培训补贴政策。

优化长护险养老护理服务按照不同技能等级给予不同补贴的措施，完善养老护理员社会化、专业化、职业技能鉴定模式，探索技能考核、业绩评审、考评结合的多元评价方式，推动养老护理技能人才脱颖而出。

（3） 建立与长护险配套的特殊护士，提高护士服务价格

上海护士资源紧张，而护士多点执业一时无法进行，护士无法按照时间在不同场所服务。建议上海可以设置与长护险匹配的特殊护士资格或护士助理，并适当提高护士服务单价和养老护理员的服务单价。

（4） 进一步加大政策宣传，鼓励劳动者从事养老护理工作

结合鼓励养老服务业的各项政策措施的出台，通过各级各类媒体，坚持正确导向，加大养老护理人员队伍建设政策的宣传力度，营造全社会关心、尊重、认同和支持养老护理从业人员的良好氛围，鼓励劳动者从事养老护理工作。行业主管部门要积极引导支持各区开展养老护理专场技能竞赛。

（5） 充分利用家庭非正式照护人员的力量

在特殊时间（如春节期间）、具体条件下（如管理能力强的社区，人员信用良好的家庭）适当对家庭非正式照护人员进行一次性补贴。并加强对家庭非照护人员的培训和喘息服务补偿。

6. 持续改善优化长护险信息系统

（1） 增加信息系统投入

信息系统平台统一设计，由政府一次性投资到位；增加长护险系统的带宽和计算能力；对养老机构进行内部的技术性操作统一培训，并加以指导。

（2） 优化系统服务，加强信息的共享

第一，增加老人统一照护需求等级评估的结论报告。建议系统中可阅读的等级评定告知书增加一个“打印”功能，便于档案的完整管理。

第二，信息系统自动生成每个老人应有的服务项目，可打印出更大的字体让老人确认。

第三，统一服务时间计量单位或增设由后台自动换算功能，减轻服务机构和人员不必要的付出。

第四，增设月度服务人员更换选择项。

（3） 成立信息系统完善联席小组

小组成员由医保办事务管理中心、街镇养老护理管理人员、基层护理服务组织管理人员和信息系统开发公司人员共同组成，及时反映信息系统存在的问题并酌情调整，提升信息系统效率。

（责任编辑：亚立）