翻转课堂在肾内临床教学中的应用研究

庞磊 苍春阳 马增伟 林玲 施莹

[摘要] 随着当前医学临床教学技术的更新，各式各样的教学方法开始引入实际临床教学工作当中。肾内临床教学翻转课堂在肾内临床教学中的应用研究前肾内教学工作中的重要内容，关系着学生理论联系实际能力和临床综合能力的提升，是学生肾内知识学习过程中的主要组成部分之一。当前，翻转课堂在各类教学实践中应用较为广泛，改变了传统课堂教学的弊端，通过课上、课下有机结合的教学方法，极大地尊重了学生在课堂上的主体地位，取得了优异的教学效果。该文就翻转课堂在肾内临床教学中的应用进行研究。

[关键词] 翻转课堂；肾内教学；临床教学；引导教学

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）11（a）-0118-02

翻转课堂被称之为“翻转课堂式教学模式”，其主要定义为：教师在教学的过程中赋予学生更加充分的自由空间，把知识的学习和传授尽可能多地放在教室外，使学生能够根据自己的学习特点和接受能力选择最合适自己的方式来进行新知识的学习。同时，将知识的内化，也就是掌握和提高置于课堂当中，给予教师和学生更加充分的时间进行交流和讨论。当前，肾内临床教学可以说是理论和实践联系紧密，教学难度较高，学生理解较为困难的一项工作，随着当前翻转课堂模式越来越多的应用和研究，该模式取得了较为显著的成果，在课堂知识传授、临床实践和学生综合素质培养方面具有较为突出的成绩，得到了许多医学界人士的青睐。该文将该校2014级临床专业学生和临床专业妇产方向学生纳入研究对象，对其进行肾内临床翻转课堂教学，以观察应用效果。

1 充分考虑研究对象，具体谋划总体方法

通过对该校2014级临床专业学生和临床专业妇产方向学生进行翻转课堂在肾内临床教学，增强学生相互交流与协作的意识，提高对疾病诊断的临床思维能力。2014级学生180人分为8个大组，共有8轮次教学。每轮次每一大组学生约22～26人，每一大组再分为2小组，每一个小组约11～13人。每一个小组在课前发放临床案例，学生需共同进行查阅资料，分析临床案例，提出和案例的临床诊断，鉴别诊断及治疗计划，课上进行总结汇报。其中，每组学生在肾内科临床见习中共有6学时学习时间，共讨论学习3个病种，6个案例，每个病种2学时。每个案例逐渐加强难度，循序渐进地掌握更多的临床分析能力。

2 坚持立足教学大纲，合理设置教学病例

肾内科具有专业性强、实践性强的特点，在临床教学阶段的重要目标就是使医学生能够将所学肾内科理论知识与实际病例相结合，通过自己的亲身接触和思考，在一段时间内较为充分地了解和掌握肾内科相关疾病的特点和临床判断技巧，提高综合实践能力。在肾内科临床教学病例的选择方面，肾内科是一门较为综合的学科，与心血管系统、呼吸系统等紧密相连，要立足教学大纲，挑选符合肾内科疾病特点且具有典型代表型的病例作为学习内容。教师应当在备课阶段深入病房和资料室，精心挑选适合教学的病例，在难度上也要切实考虑医学学生的实际水平、接受能力以及创新能力。并且，教师要做到熟悉病例病情、阳性体征、检查结果以及具体治疗方法等，通过多方面的了解制作出视频、图文结合的多媒体资料，这样才能在课前布置的预习和自学方面做出充分的准备，调动其自学积极性。

例如，在肾病综合征的病例选择上，可以设置如下病例：张某，男，23岁，主诉为眼睑水肿20 d，双下肢水肿伴腹胀7 d。患者在入院治疗前20 d无明显诱因出现双侧眼睑水肿，7 d前出现双下肢凹陷性水肿伴腹胀，1 d前出现呕吐，遂送医。经肾功能检查显示，患者尿素氮10.02 mmol/L，肌酐正常，血常规正常，尿常规提示蛋白3+。经肝功能检查可见，总蛋白44.6 g/L，白蛋白17.5 g/L，胆红素和转氨酶正常。血脂指标为，甘油三酯2.61 mmol/L，总胆固醇11.82 mmol/L，高密度脂蛋白1.61 mmol/L，低密度脂蛋白7.41 mmol/L。上述病例为比较典型且具有一定难度的肾病综合征病例，诊断结果可以从尿蛋白、白蛋白、水肿以及血脂升高等方面综合判断得出。

3 以自主性学习为基础，科学构建“翻转课堂”预习体系

在教学开始前由教师设计并引导学生做充足的课前自主性学习是翻转课堂教学的一大特色，也是翻转课堂模式能够顺畅进行的重要前提。教师方面的课前准备主要包括导学文案设计、视频病例、习题自测等。执行翻转课堂教学首先要求教师明确课程教学目的与知识要点，选择需要学生记忆或理解的知识点作为录制内容。教师需要设计任务单、学习要求、预习自测题库等导学案，使学生能够知晓学习要求和方法，同时创设学习疑问，引发学生关于思考。在设计教学课前问题之前，要坚持以教学大纲为基础，在选择问题的方法上应当参照选择病例的方法，即具有较高的代表性，是课堂内容中的重点，同时其难度既可以达到点拨引导的目的，又能够通过一定的研究和学习被学生所接受。此处仍然以肾病综合征为例，在上文的病例选择中就是较为典型的原发性肾病综合征，还可以设置一例继发性肾病综合征，其导致原因假设为系统性红斑狼疮性肾炎，教师在设置问题的过程中可以涉及肾病综合征的判断标准、肾病综合征的临床表现等，并使学生通过资料查询、问题解决，最终了解到穿刺病理检查在鉴别两种疾病上的重要作用。又例如在慢性腎衰竭的病例当中，可以提出“引发慢性肾衰竭的因素”、“了解慢性肾衰竭常见病症”以及“慢性肾衰竭如何分期及特点”等。同时，倡导学生积极开展合作学习和小组学习，在自己进行独立思考和研究后，小组成员之间也要进行交流和探讨。在这一过程中，学生即较为全面地对课堂内容进行了学习，又在潜移默化中锻炼了自己的逻辑能力、综合思维能力和横向创新能力。

4 创新教学方式方法，开展引导性课堂教学

在课中教学方面，学生经过独立探索、协作学习之后，将个人及小组的学习成果在课堂上展示，授课教师进行评价以及引导学生找到案例诊断思路与关键点。还可以将学生汇报过程录制成微视频，让其他学生或其他小组进行讨论。具体来说，在课中教学上为回归学生的主体地位，可以让学生分组后对所要学习的病例进行集体病史采集，并进行讨论和研究。教师在学生自主学习和讨论的过程中，应当积极引导学生的学习和讨论思路，并以疾病相关知识为线索，穿插到全局的教学过程中。以肾病综合征为例，在原发性肾病综合征和系统性红斑狼疮肾病综合征的学习当中，学生在进行病史采集时，教师要注意各个小组学生的思路变化，侧重引导学生不断向皮肤表现、关节变化、对光的感应以及是否脱发等临床表现进行采集。在检查提示患者有水肿症状时，教师应当穿插向学生讲述水肿的产生机制，以及肾病、肾炎性质的两种水肿之间的区别和判断。在进行基本的病史采集和获取患者检查结果后，可以指派随机的学生代表自己小组阐明全组的讨论结果和具体观点，并且阐述自己认为需要增加的辅助检查内容。之后由教师再次进行方向性引导，在小组讨论的基础上形成各个小组认为正确和合理的具体疾病类型和治疗方法。在这个过程中，教师虽然不是教学和学习的主体，但是也可以在学生发言的过程中有侧重地提出问题，在学生回答问题的过程中解决学习方向性、概念性不明确的弊病，引导学生向正确思路转变。

5 积极评价学生表现，扎实开展课堂总结

在课堂结束后应当由教师对学生进行多维度评价，评价内容包括基础知识、临床分析能力、自主学习与探究和小组协作活动中的表现、学习成果展示等方面。教师根据这些反馈的评价制定下一步的教学计划。同时，由于学生在学习的过程中往往缺乏整体性逻辑和实践经验，在对问题的认识和考虑上不够细致和全面，教师应当在课堂结束后按照整体性思路向学生进行课堂知识和疾病实例的整体和归纳，使学生能够对臨床学习的内容做全面掌握。评价均采取百分制，对180例学生进行评价后，学生基础知识为（86.67±5.34）分，临床分析能力（84.48±6.07）分，自主学习与探究（88.79±5.49）分，小组活动能力（83.47±7.76）分，取得了较为显著的效果。

6 总结

传统的说教式教学模式和病房教学模式难以做到理论和实践的有机结合，导致学生在理论知识和病例分析、诊断能力上难以达到教学要求，也就导致医学专业学生转移角色至医生的过程中出现重重阻碍。同时，由于传统肾内临床教学的说教式方法，导致学生学习知识以被动接受为主，很难培养自己独立的实践能力和创新能力，即便达到了临床教学要求的目标，也在综合素质上有很大的局限性。在这样的临床教学现状下，该校将翻转课堂教学模式引入到了具体的临床教学当中，通过科学的临床病例选择、有效的课前准备、自由的课堂交流学习以及教师总结评价，能够逐步引导学生自主地进行学习和思考，不仅能够将教学内容有效地传授给学生，还能够培养其医学综合能力，值得广泛应用。

[参考文献]

[1] 周玥，陈建军，杨江生.基于案例的"翻转课堂"在肾脏病临床实习教学中的应用[J].高校医学教学研究：电子版，2017， 7（3）：36-39.

[2] 边琪，宋彬，李璐.微课联合翻转课堂在规范化培训住院医师肾内科轮转中的应用初探[J].中国高等医学教育，2018（1）：5-6.

[3] 边琪，李璐，李娟.基于翻转课堂的肾内科临床轮转教学课程体系的构建与应用[J].卫生职业教育，2017（17）：133-135.

[4] 廖婧，黄柳燕，沈麒云.翻转课堂在实习护生腹膜透析换液临床护理教学中的应用[J].护理学报，2017，24（3）：14-17.

[5] 常罡.翻转课堂在手术室临床护理教学中的应用效果研究[J].中华医学教育杂志，2017，37（3）：411-413.

[6] 张玲慧，赵海英，陈燕.翻转课堂结合3Dbody在高职高专内科学教学中的应用研究[J].临床医药文献电子杂志，2017（91）：179914-179915.

（收稿日期：2018-08-03）