儿童保健部管理模式构建研究

曾才秀 袁海斌 徐艳娇 周钗

[摘要] 基于儿童保健管理模式存在的问题，围绕大儿科的发展，探讨管理模式构建，创建现有儿童保健部管理模式。该文分享了这一管理模式方法及成果。中心或大部制改革后取得了一系列成果，大大地提高了知名度，促进临床与保健有效的结合。具有创新性，可供同行借鉴。

[关键词] 大部制；管理模式；构建；方法；特色创新

[中图分类号] R816.92 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）07（b）-0021-03

儿科面对的是一个特殊人群，对儿科管理者来说有很大的挑战；目前大部分儿科管理或多或少都存在一系列问题，需要积极寻找对策，用科学的方法提高管理质量及效益。湘潭市妇幼保健院儿科成立于1982年12月，经过35年的努力，不断进步；特别是近5年来取得了飞速发展。现针对管理模式的构建论述如下。

1 大部制或中心成立前儿童保健部管理模式存在的问题

1.1 大部制或中心成立前科室管理误区

没有专科发展方向，没有统一规划，保健与临床科室设置独立，保健业务与临床业务分离；保健医师不懂临床，临床医师不了解保健知识。管理部门完全分离、各临床科室互动联系少，各科人员相互很难调动；内部协调不畅，不愿把有经验的临床医师调到保健科，造成保健人员年龄老化。

1.2 业务划分、意识、定位出现误区

群体保健与个体保健归属保健科；门急诊及住院服务划为临床服务。临床人员保健意识不强或不懂，没有大保健观念，不关心保健业务；而保健人员不关心或不了解临床业务发展；重临床轻保健，重效益、轻公益。

1.3 管理上问题

绩效偏向临床，绩效奖金未能直接跟生产力与工作量相结合，缺乏考核的明确机制多数科室分配流于人头形势，部门收入与成本支出缺乏监督机制或力度不强。认为保健服务技术含量低，发展空间小；临床业务技术难度大，发展空间广阔。学历高，能力强的人安排在临床科室，把学历低，年老多病或有关系需照顾的关系户分配到保健科。割裂、效率低、有推诿现象；业务上相互不了解；效果是发展慢，质量不高，针对性不强。

2 机构改革

针对上述存在问题进行了体制改革，2013年10月成立儿童健康中心，儿童健康中心组织结构：主任、常务副主任、副主任、秘书；儿科聘护士长、顾问、儿童保健部支部书记及8个病室主任、护士长。

改变管理模式、缔造不同结果：在管理、意识、定位及领导重视各方面都做了大幅度调整，取得了明显的效果。

2016年根据文件精神将儿童健康中心改儿童保健部。临床与保健有机结合起来；如儿保科既有眼、口腔保健，又有眼口腔临床诊断治疗，新生儿视网膜筛查、Retcam3广域数字化视网膜检查系统进行高危儿及早产儿眼底筛查；普及到产科病房、新生儿病房、门诊等。保健科也有内分泌如甲低等临床业务，临床医师联合体下乡指导保健及临床业务，目前保健与临床已不能完全区别开来。

湘潭市妇幼保健院、妇女儿童医院儿童保健部是湘潭市最大的儿科学科群。集儿一科（NICU、新生儿专科）；儿二科（呼吸、免疫、心血管专科），儿三科（小儿外科）；儿四科（消化、泌尿、感染专科）；儿五科（神经康复）；儿六科（PICU）；中西结合儿科；儿童保健保健科；小儿五官科；儿科门诊、急诊及河西院区儿科11个临床科室为一体。儿科学科群有主任医师6人，副主任医师23人，共有医护人员185人。

3 改革后管理模式及方法

3.1 制定发展规划及方向

由保健部制定出每年的学科发展规划、方向；年初组织由临床科室主任、副主任、技术骨干、护士长进行大讨论，就业务发展、新技术开展、学科建设、人才培养等问题献计献策；今年的讨论主题为“学术、学科、学人”。

儿童保健部主任、常务副主任有充分的医师人事调动权；有应急处理方案；如患者高发季节，保健科借调医师到普通门诊看病；各病房抽调专家加开夜专家门诊；有医师轮科方案：专科主任有专攻；专科进修定方向后不参与轮科；3年以上高年资住院医师或主治医师才有资格上急诊；门诊医师必须具备副主任医师以上资格；规培后住院医师1年轮科一次；新进有执照医师半年轮科1次；每科室每年必须轮转1～2人，上、下半年各1人。轮科人员由保健部常务副主任、秘书和各科室主任协商后提出，由常务副主任决定。

3.2 建立保健部总住院制度

大部制的总住院医师制度既保障了医疗质量及医疗安全，又锻炼了个人的业务能力及组织能力。担任总住院资格必须具备高年资住院医师、主治医师及副主任医师资格；并且责任心强，时间6个月。对于近期不愿担任总住院医师职责在晋级方面将受到影响。

3.3 大部制绩效管理模式

①大部制宏观调控：给予在科室管理中表现突出的主任、骨干及各类人才包括在单病种管理、科研立项或获奖、论文发表、各种比赛优胜者、新技术带来效益者，大部制给予额外奖金鼓励。

②各病室主任的分级管理：根据工作岗位和工作性质的不同及风险程度逐步将医师、护士、技师奖金系数拉开；护士有量化考核体系，专科或病房精细化管理包括各专科、亚专科业务发展；绩效分配；成本核算均由病室主任、护士长负责，科室材料只有3 d储备，杜绝了浪费及吃大锅饭和做多做少一个样现象出现，促进各专科挖掘潜力。

3.4 保健與临床科室有机结合

从项目人手，把保健与临床深度结合：开展的项目有新生儿筛查、先天性心脏病筛查、视网膜病变检测、新生儿听力筛查、耳聋基因检测、儿童眼保健、联合体下乡平台等把临床与保健有机结合在一起；对每位临床医师给予保健知识培训，每个临床医师必须熟悉儿科保健知识，才能下乡对两个城区及韶山市43个乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行对口技术服务。

3.5 科研、教学、人才培养

从人才结构、学历、能力及进修培养等方面人手，改变过去保健学科人员年龄偏大、学历偏低现象。从临床选派年轻有为的生力军充实保健科。规划进修人员及进修方向；已选派2名优秀医务人员国外进修；院内每年有新技术评审，鼓励将好的技术向省、市申报科研课题；做好学术讲座、学术交流、基层医师培训班、特殊人群培训班、继续教育培训班，年会活动及保健部技术比武活动等。编写了《儿童健康手册》，手册涵盖了小儿各个学科的科普知识，是家长最喜爱的科学育儿手册以及就医指南，至今发放手册15 000册左右，现着手第三版的编写；发放了多种儿童保健预防相关宣传资料；参与湖南省孕蕾计划宣传视频拍摄工作。保健部每个月组织大查房，病例讨论（ppt形式发言）；坚持每个月大交班2次，以促进工作的改进和各部门之间协调；坚持大部制疑难、危重、死亡病例讨论、医疗质量控制（每个月3次，由副主任、责任主治组成）及新生儿死亡评审制度。

3.6 建立儿科专科联盟

向下已同28家医院及乡镇医院联盟，向上同湖南省儿童医院、湖南省人民医院、湖南省妇幼保健院、湘雅一、二、三医院联盟；加强上下联动，目前神经康复科每个季度都去参加省内神经系统病例讨论，年轻医师有机会在省一级的学术平台展示医院医师的风采。

3.7 利用信息化手段进一步改进医院服务

利用新媒体、微信平台、手机信息、电话等途径为患者提供诊疗信息推送服务，该院住院的产妇及出生婴儿信息全部推送至联合体成员单位，联合体及儿科联盟成员单位可以通过转诊信息平台向该院进行高危转诊，实现了资源共享。开展了6S精益管理，改善了医疗环境，提高了工作效率，改善了服务质量。做好保健部宣传活动：特殊疾病日如愛眼日、六一儿童节活动、春节联欢晚会；做好每个科室的特色宣传工作，如新生儿、有陪PICU，小儿外科、神经康复、中西结合、眼科、口腔等。

3.8 培养优秀学科带头人

学科带头人的综合素质包括道德品行、敬业精神； 业务技能、管理能力；交流能力、团队意识、竞争意识等。对在临床工作中及新技术、新项目开展、操作比赛表现优秀者给予：评优、奖励、人事晋升优先不合格的由主任淘汰等。经过多年努力，目前儿科人才梯队已经形成。

4 大部制管理后儿童保健部成果

4.1 小儿眼科

2015年提出建科，2017年获中国妇幼保健协会“儿童眼保健工作示范单位”；为快速提高影响力，特邀请著名眼科专家每月定期坐诊。率先在全市范围内开展新生儿眼病筛查，引进先进的Retcam3广域数字化视网膜检查系统进行高危儿及早产儿眼底筛查；开展1年来有6 000余例；眼保健服务项目全面，注重临床与保健结合，个体与群体保健相结合，眼病诊疗与视光防治相结合，尤其新生儿眼病筛查及弱视治疗为工作特色，其中新生儿眼病筛查早、覆盖广。

4.2 “有陪”护理模式在儿童重症监护室的运用

国内重症监护病房都有严格的无陪制度，认为陪人会影响及干扰医务人员的工作，增加院内感染机会。无陪PICU病房里患儿无助的眼神、淡漠的表情，祈求家人关爱的心情，为防跌倒，约束四肢，离开家人的恐惧，患儿严重缺乏安全感。“有陪”护理模式在儿童重症监护室的运用是与国际护理新理念接轨。相应减少护理人力资源，节约成本、强调了“人文关怀”在医疗行业的重要性。

4.3 中西结合在儿科中应用

中西结合儿科成立2014年，引进3名研究生，2名老中医；设有老中医诊室及中西结合病房，在临床实践中，总结、摸索了一套适合该地的预防和治疗疾病的丰富经验。“小青龙汤加减治疗喘息性肺炎的嗜酸性粒细胞、IgE水平变化”“中医分期论治对川崎病冠脉病变影响的研究” 在湖南省中医药局科研立项；2017年喜获“全国首批基层妇幼保健机构示范中医馆”称号。中医诊疗在儿童健康中心全面铺开；中医治疗各种感染性、过敏性疾病及小儿急、慢性泄泻、食欲不振、积滞、厌食、便秘等疗效显著。运用如意金黄散、青黛散外敷治疗腮腺炎及颌下腺炎等。冬病夏治“三伏贴”“三九贴”、敷背散及药浴治疗肺炎，脐敷散和中医定向透药治疗小儿腹泻、挑四缝治疗小儿疳积等。

4.4 小儿神经康复科

全省首家开展对全市0～6岁残疾儿童疾病筛查；2015年湘潭市开展了湘潭市0～6岁儿童残疾筛查工作；该院以神经康复科为主体承担筛查技术指导。对全市82个乡镇的筛查员及村级摸底员进行了筛查培训；儿科专家下到基层指导和参与筛查，全面掌握0～6岁儿童残疾情况，对病残儿童及早实施康复治疗；该次调动了30余名儿科医师，从宣传、发动、培训到项目实施，收获较好的效果；已申报科研课题：构建湘潭市残疾儿童筛查和康复扶助的长效机制研究。

4.5 湘潭市新生儿救治中心建设

新生儿科是湘潭市新生儿急救中心及首批临床重点建设专科。设有普通新生儿病床30张及10个NICU单元；开展技术：气管插管、PS气管内注入、无创通气、中心静脉、脐静脉置管、静脉营养、机械通气、外周动静脉同步快速换血、PICC等技术；成功抢救早产极低体重儿和超低体重儿（其中体重最低的一对双胞胎胎龄26周、体重仅有780 g）、新生儿重度高胆红素血症血症、窒息后多器官功能衰竭、新生儿休克、重症感染、新生儿肺透明膜病等。小儿外科全市率先开展新生儿腹腔镜微创手术。

4.6 妇幼保健联合体工作

2013年该院在全国首创建立“3+2+1”模式的湘潭市妇幼保健联合体：获国家医政工作调研肯定。即以半紧密型和松散型联合方式，建立以市妇幼保健院为龙头，县（市、区）二级妇幼保健院为骨干，以联合体半紧密型管理地区（雨湖区、岳塘区、韶山市）的13个乡镇卫生院、22所街道社区卫生服务中心为分支，形成“3+2+1”纵向联合。组建18个专家服务组、2个专家指导组和1个专科服务组，对两个城区及韶山市43个乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行对口技术服务；儿科重点开展儿童体检，科普宣传、临床知识讲座、较难病例诊治、指导科室及全市乡镇、社区卫生院门诊规范化建设和儿童保健质量的提高；湘潭县、湘乡市、岳塘区、韶山市儿保门诊规范化建设达标；儿童健康中心2017年下乡达368人次。

4.7 儿科专科联盟促进儿科学科群发展

为了顺应新医改的发展要求，提升专科发展水平，提高专科服务能力，打造专科品牌，由湘潭市妇幼保健院牵头组建了湘潭市儿科联盟。联盟的宗旨：资源共享、合作发展、互利共赢。联盟组建的目标：达到区域医疗资源的共享化、医疗水平的现代化、医疗服务的同质化、医疗消费的合理化。甲、乙双方经共同协商，目前有28家医院及街道卫生院加入。

4.8 院前院内急救无缝对接

该院是湘潭市新生儿急救中心，是儿童危重症患者救治机构。成立了专门的院前急救小组，小组成员均通过省级急救培训，具备中高级职称，技术力量雄厚。配备了专业的新生儿急救车及设备，设置了PICU、NICU病房，可以满足全市新生儿及儿童危重症患者院前、院内转运无缝对接。

4.9 医疗质量，安全得到保障，学科地位明显提高

小兒眼科是湘潭市儿科学会主委单位，首批、第二批湘潭市临床重点专科（2013—2018）； 湘潭市医疗质量先进科室。小儿眼科获国家级儿童眼保健工作示范单位。儿童保健部是2015—2017年湖南省改善医疗服务行动优秀科室。湘潭市儿童保健专业委员会主委单位； 湘潭市儿童保健业务技术指导中心；湘潭市胎儿、婴儿残疾早期干预基地；湘潭市新生儿救治中心，新生儿特色专科、新生儿疾病筛查中心。小儿外科是国家卫计委妇幼司主持的先天性结构畸形救助项目的定点医疗机构。神经康复科承接了湘潭市“脑瘫儿童救治性康复”实事项目。儿童保健部近5年无医疗事故发生，医疗服务能力及服务质量不断提高。该学科在国家级学术专业委员会任职有4人，湖南省有26人，市内14人；在湘潭市内儿科学术地位形成。

5 特色创新

5.1 管理模式创新

2013年开始的中心管理改变了传统的临床治病，保健预防的分割方式；管理有创新性，既有大部制的宏观调控，又有各临床科室发展空间，管理方式可供同行借鉴。

5.2 多学科联动

新项目的开展需要多学科联动，在目前管理机制下能够很顺利开展如耳聋基因检测，新生儿视网膜及眼底检测，而且有眼科、保健科、新生儿科、产科及相关儿科临床参与。

5.3 服务创新

有陪PICU模式及新生儿袋鼠式护理，强调了“人文关怀”在医疗行业的重要性。

6 效益评价

6.1 社会效益

大部制管理模式构建后整体实力大大加强，各项活动丰富多彩，竞争意识提高，临床与保健更紧密联系在一起，服务满意度大幅度提高；得到上级主管部门及广大妇女儿童广泛认可及好评。

6.2 经济效益

管理出效益，近5年来，经济收入及住院病人数、门诊、急诊病人数3～4倍增长；该院儿童健康服务大楼（12层）建设即将竣工，对儿科发展有很大的推动作用；儿童保健部将有一个新的飞跃。

[参考文献]

[1] 朱丽萍，华嘉增.上海市围绝经期妇女保健管理模式初探及效果[J].中国妇幼保健杂志，2018，33（4）：727-728.

[2] 陈曙霞.对儿科管理工作压力来源及对策分析[J].当代医药论丛.2014，12（11）：22-23.

（收稿日期：2018-04-21）