伴发肝功能异常的普外科患者围手术期管理

崔大伟

[摘要] 伴发肝功能异常会普外科患者围手术期管理难点，与营养不良、术后腹胀与便秘等术后并发癥关系密切，伴肝炎、肝纤维化对象并发症发生率更高。基本处理包括术前全身状态评估、乙肝处理、肝硬化处理、肠道准备、抗感染处理，术后早期监护与护理、加强呼吸管理、多模式镇痛、消化道症状预防、合理使用利尿剂、肝功能监测与抗病毒治疗、营养支持。伴发肝功能异常的普外科病人围手术期管理仍然存在许多争议，手术风险的评估方法不成熟。术后肝细胞再生、保护药物的应用、肝脏代谢管理、抗生素使用的方法法不明确，缺乏明确的标准。

[关键词] 肝功能异常；普外科；围手术期；管理

[中图分类号] R7 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）06（c）-0046-02

肝脏是人体最大的腺体，组织结构复杂、血液循环丰富、生理功能繁多，是人机体能量及物质代谢的中心，其他脏器无法替代肝脏的作用，与免疫失衡、营养不良、血栓形成等因素有关[1]。肝功能异常并不少见，多见于慢性肝炎、肝硬化对象，因人口老龄化、酗酒人群，发生率呈逐年上升趋势。目前有关于伴有发肝功能异常的普外科病人围手术期管理方案仍不成熟，以下就此进行概述。

1 肝功能异常对手术的影响

肝功能异常少见，其中绝大多数为一过性、急性的，如药物相关肝功能异常。但临床不乏肝炎、肝硬化引起的肝功能异常，此类对象不能通过择期手术恢复。肝功能失常会导致凝血与纤溶系统紊乱、营养不良、代谢紊乱，这直接影响患者的预后[2]。特别是那些病情比较严重的对象，患者可能伴有门脉高压、胃底静脉曲张、腹水、脾功能亢进，并发症发生风险进一步上升[3]。因此在相同的年龄、性别、手术类型情况下，伴肝炎、肝纤维化对象并发症发生率更高。特别是营养不良、术后腹胀与便秘发生风险上升。肝脏的功能无法得到替代，一旦出现失常，在手术打击情况下，便极易因此出现肝功能损伤加重，从而诱发营养不良、代谢紊乱等一系列病理表现，反过来加重原发肝脏疾病[4]。这对于肝硬化、肝炎患者而言可能是无法接受的。

2 围术期的基本处理

2.1 术前评估与准备

①全身状况评估：进行活动功能评分，术前偏瘦的对象，都进行营养风险筛查，评估患者全身器官功能，是否存在心血管、泌尿、呼吸等系统病史，是否服用的相关药物，特别是抗凝药物，进行病史、体检病史、心肺功能检查，合并糖尿病对象将血糖控制在7.8～10.0 mmol/L。

②乙肝处理：乙肝患者进行术前HBV复制检查，测定拷贝数，高拷贝（>7单位）对象，则抗病毒治疗而后择期手术，围术期监测HBV-DNA高滴度，以指导术后抗病毒治疗。

③肝硬化处理：检测APRI指数（AST/PLT），评估肝硬化抗应激能力，同时评估是否存在门静脉高压、胃底曲张，检测白细胞、红细胞、PLT结合CT检查，分析是否存在脾功能亢进，若肝功能较差Child-Pugh3级，无急诊手术需求，需要进行基础治疗进行护肝治疗，再择期手术后。

④肠道准备，根据ERAS理念，进行非机械性肠道准备，术前3 d给予正整蛋白肠内营养制剂，少量、多次口服以保护肝功能。

⑤抗感染处理：术前预防性应用抗生素，麻醉前30 min静脉滴注，确保药物能够覆盖。

2.2 术后处理

①早期监护与护理：当日需要考虑安置到重症监护室。术后血流动力学检查，维持平均动脉压>100 mmHg，以利于维持血流灌注。血红蛋白<80 g/L对象，输注红细胞悬液1～2 U，以改善氧合。低血压患者给予小剂量苯肾上腺素、去甲肾上腺素将血压维持在120/80～130/90 mmHg。

②加强呼吸管理：未拔出气管插管时，进行保护性通气，随着麻醉清醒，采取自主呼吸模式，协助自主呼吸的恢复。

③多模式镇痛，肝功能异常患者会出现药物代谢问题，从而影响麻醉质量，术后会出现明显的疼痛，可尝试选择自控阵痛。

④消化道症状预防：术后可尝试使用术后静脉滴注5-羟色胺受体拮抗剂预防呕吐，必要时联合地塞米松、氟哌利多。

⑤液体管理：根据引流量、尿量、中心静脉压加强输液管理，控制输入量管理，避免胸腹腔积液，早期记录出入量。

⑥合理使用利尿剂，肝硬化患者可能伴有腹腔积液，需要合理使用利尿剂。合理使用螺内酯、呋塞米，及时复查水电解质、肝肾功能，防治水电解质紊乱、肝肾功能不良。

⑦肝功能监测与抗病毒治疗：继续进行肝功能监测、护肝治疗，监测ALT、AST指标，特别是术后2～3 d酶谱变化，术后2 h开始第1次检查，若PLT下降到100×109/L以下，可能与肝功能失常相关的出血。合理的使用护肝药物，包括抗炎药物、磷脂类药物、解毒类药物、利胆类药物，可联合使用，但不联合使用同类药物。

⑧术后营养支持：重视引流液的病原学，纠正术后低蛋白血症，重视营养支持、代谢支持，严格的营养支持设计，必要时给予微生态支持。Ⅷ预防深静脉血栓，肝功能不良对象常伴有血凝系统、纤溶系统功能紊乱，需要加强深静脉血栓的预防。

3 围手术期管理要点

在伴发肝功能异常的普外科患者并发症发生率更高，因此需要从以下几个方面加强管理：①术前评估、准备需要更为完全，病毒性肝炎对象选择性抗病毒治疗，脾功能亢进对象需要进行护肝治疗，规范应用抗生素、非机械性肠道准备[5]。病情严重的对象，还需要进行胃镜检查，以判断是否胃底静脉曲张，预防出血；②术后处理，需要更为细致的麻醉、苏醒监护，这与肝代谢异常引起的麻醉药物代谢失衡有关；③重视营养、代谢的支持、纠正低蛋白血症与水电解质紊乱；④监测肝功能、乙肝病毒滴度、引流液病原学，指导保肝、抗病毒、抗感染治疗[6]。目前，对于严重的肝功能异常的对象，若需要手术，风险仍然比较高，有许多围术期管理策略还不够成熟，如对于围术期抗病毒治疗适应证、方法仍然存在争议，今后仍然有必要开展深入研究，以明确处理标准[7]。需要注意的是，对于慢性肝功能损伤对象，部分需要择期手术，而普外科多见急诊手术，选择合适手术时机便非常必要，对于急性肝损伤，明确手术时机更为关键[8]。

4 围手术期管理的争议

4.1 手术风险的评估

目前，用于肝脏储备功能的评估方法较多，包括肝脏血清生化试验、综合评分系统、定量试验、影像学检查等。对于普通的肝功能损伤评估并不困难。而对于出现严重的肝损伤对象，如何进行有效的肝功能评估、手术风险评估有待尚且。特别是那些乙肝病毒携带对象，手术是否会增加病毒复制活跃，进展为慢性乙型病毒性肝炎值得深入研究[9]。单纯采用Child-Pugh分级评分方法比较简单，不能评价显著的实验室异常，存在分值相同，但是并发症发生风险存在显著差异的情况。这就要求医院需要针对性评估手术风险，针对并发症一项一项地进行分析。

4.2 术后肝细胞再生、保护药物的应用

肝功能严重异常的对象，手术应激会对肝脏造成二次打击，若能够给予肝功能再生、保护药物，对于预防急性肝损伤有积极意义。但目前尚缺乏药物品种可供选择，也缺乏使用标准[10]。如对于活动期的乙型肝炎，使用抗病毒治疗的标准不够明晰，此外还存在部分特殊的患者，如妊娠合并乙肝携带，进行普外科手术，如何进行抗病毒治疗，这些都需要进行深入研究。

4.3 肝脏代谢的管理

肝功能异常受手术的影响，会出现肝脏能量代谢异常，术后需要加强代谢管理，但目前缺乏明确的代谢管理方案，不同医疗机构的医疗条件也存在显著差异。从改善代谢的角度来看，强调补充线粒体的能力，补充充足的胰岛素、支链氨基酸营养支持，适量补充适量蛋白质，中农时补充足够的支链氨基酸。

4.4 抗生素的应用

术后全身治疗需要重视胃肠功能恢复，容易出现肠黏膜屏障功能，容易出肠源性感染，但是如何有效利用抗生素缺乏明确的标准。抗生素本身还会引起肠道菌群移位，如何合理应用抗生素值得深入研究[10]。

5 小结

伴发肝功能异常的普外科病人并发症发生率更高，需要重视围手术期管理，重视保肝、肝功能检测、并发症预防。但目前针对术后肝细胞再生、保护药物的应用、肝脏代谢管理、抗生素使用的方法不明确，缺乏明确的标准。今后有必要开展更多的基础研究，以制定更细致的围术期管理标准。

[参考文献]

[1] 李坤，曹景玉，吴力群.肝切除术围手术期管理专家共识解读[J].肝癌电子杂志，2017，4（3）：14-18.

[2] 陈孝平，毛一雷，仇毓东，等.肝切除术围手术期管理专家共识[J].中国实用外科杂志，2017，37（5）：525-530.

[3] 徐威，毛一雷.肝切除术围手术期管理[J].临床外科杂志，2017，25（3）：172-176.

[4] 刘连新，孟凡征.肝硬化病人围手术期出血与血栓风险管理[J].中国实用外科杂志，2017，37（2）：124-128.

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[6] Omran YA，Anwar MO，Omran YA，et al. Re：Enhanced recovery after surgery in microvascular breast reconstruction[J].Journal of Plastic Reconstructive & Aesthetic Surgery，2015， 68（5）：743-744.

[7] 俞亚红.肝功能不全患者術中的容量管理[J].中国乡村医药，2013，20（5）：31-32.

[8] 赵连荣，殷红专，窦晓光.伴发肝功能异常的普外科病人围手术期管理[J].中国实用外科杂志，2012，32（1）：70-72.

[9] 王磊.腹腔镜手术治疗胆囊结石伴肝硬化的临床效果研究[J].中国医疗器械信息，2018，24（2）：60-61.

[10] 王虹.肝硬化患者围手术期抗生素的使用和感染因素分析[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（A4）：211.

（收稿日期：2018-03-21）