县级医保经办中的异地就医管理方式

薛燕青

我国医疗保险制度经过20多年的改革探索，已初步形成了中国特色的全民医疗保险制度，而且制度运行逐步走向完善，基本医疗保险制度实现了全覆盖，全民医疗保险制度体系基本成熟趋于定型。县级医疗保险制度实现了市级统筹，并将步入省级统筹，随之县级医疗保险经办工作中异地就医管理，成为我们基层医疗保险管理工作者思考和破解的课题。为此，笔者就现阶段县级医保经办工作中异地就医管理的现状提出建议。

一、县级医保异地就医现状分析

1.异地就医转外出口控制难

随着城镇医疗保险制度的不断完善，参保人数在不断增加，同时更为明显的是城镇参保人员县外就医人数在日益增加。面对这种现象，县级医保经办机构的控制能力却显得力不从心，究其原因：一是我国参保患者选择就医高度自由，使得城镇参保人员可任意选择就医城市和就医医院。二是由于基层医疗服务质量不能满足患者的需求，县级医院医技力量严重不足等问题，致使参保人员不得不选择异地就医。三是随着人们生活水平的提高，人们的医疗服务需求标准在不断提高，参保患者对基层医院的信任度下降，参保人员只能被动选择高等级医疗机构就医。由此出现县级医保异地就医人数及费用占比居高不下的状况。

2.异地就医诊治行为监管难

近年来经济快速发展，城镇参保人员异地就医的流向日趋复杂，参保人员自主选择就医地的能力提高，参保患者转出格局由原来的县内转市内变为县内转省内，由县内转省内向县内转省外发展，而且由省内邻近地区扩大到全国范围，这样就使异地就医的情况呈现出多元化的分散状態，分散就使管理成本加大，分散就给管理控制带来了较大的难度，发生费用是否合理等问题管理难度系数加大。

医疗信息资源与医保系统信息不能共享，异地就医监管渠道不畅，县级医保经办机构对参保人员转外就医的诊疗行为和治疗费用的监管明显乏力，参保人员转省外就医费用和省内不能实现异地直接结算的费用，以及省外大额慢性病门诊治疗费用外调困难，现借助商业保险公司协议外调的方式，仍不能如期取得外调结果，严重影响参保人员按时享受应有待遇，这样就弱化了我们医保经办机构的办事效率，从而降低了我们作为民生部门窗口单位的公信力。

3.异地就医直接结算实现难

近两年，在我国医疗保险制度实施推进中，多数省（市）实现了省内异地就医直接结算，但在实际运行中实现直接结算受到诸多因素制约。

二、完善县级医保异地就医管理的建议

认真思考县级医疗保险经办工作中异地就医管理的现状及成因分析，要想改变现状，使异地就医理性流动，就医行为有效管控，使其行为规范、费用合理，异地就医能够真正实现直接结算，提高异地就医的服务质量，提出自己的浅层建议。

1.强化基层医疗服务机构建设，是异地就医实现合理流动的根本保证

“强基层”是医疗卫生体质改革的基本方针，也是“新医改”提出“保基本、强基层、建机制”的基本要求，更是解决异地就医理性选择、合理流动的根本所在，那么强化基层医疗服务机构建设，应从以下几个方面努力：

（1）积极探索医卫体制改革强基层的有效方法，让医改由此破题，强力助推“三医”联动的医改进程，让新医改尽快走出深水区，加快医疗服务，提供体系的改革。医卫体制改革不到位，是制约医疗保障的主要问题，是抵消医保改革成效的根本原因，公立医院改革特别是县级公立医院改革，是当前医改的关键。

（2）以市场机制为导向，转变过去那种以行政化为方向的基层医改思路，公立医院管办分开，保障公立基层医疗机构的运营自主权，同时鼓励民营基层医疗服务机构的发展，形成有竞争、充满活力、真正“强起来”的基层医疗服务市场。

（3）建立有效的人才引进激励机制，优秀的医学人才是强基层的重中之重，医生强则基层强，要坚持问题导向原则，特别是在人才培养、人才管理、收入分配、职称评定、绩效考核等方面要精准施策，形成强大的政策合力和“磁场”，把大量的优秀医生“吸引”到基层，切实扭转基层医疗机构人才难得，来了也留不住和难以发挥作用的局面。

2.提升医保管理信息化水平，是异地就医实现有效监管的必然要求

社保领域信息化建设是社保事业发展的必然选择，随着医保制度的不断完善，统筹层次的不断提高，参保人员选择就医的范围不断扩大。医保系统网络覆盖面不断延伸，现有金保工程的网络系统功能设置不能完全满足医保异地就医管理的需要，为此，要想提升医保管理信息化建设水平、实现有效监管，需做到以下三点：

（1）在现有医保管理信息系统实现住院费用联网结算功能的基础上，增加参保患者异地就医行为远程监控的系统功能，将监管的触角延伸到具体的医疗服务行为，以便实现在直接结算的同时可对就医行为和就医费用的合规性进行监管。

（2）在社保系统和两定机构中制定全国统一的信息化建设标准，使医疗保险管理系统与定点医疗机构信息系统能够有效对接，从而实现定点医疗机构与医疗保险经办管理机构信息资源共享。

（3）在各医保定点机构与医疗保险经办机构之间建立智能监控平台，按照医保政策、法规、制度的规定，设置自定义的监控规程和审核规则，对就医行为和医保费用实现全方位的实时智能监控，并可完成智能审核，审核结果的稽核检查。

3.优化医保系统运行机制，是异地就医实现直接结算的关键所在

参保人员足额缴费并享受应有待遇是权利与义务对等的具体体现，也是体现公平性的要求。对于参保对象中没有欠费风险的人群，应采取诚信管理、有情操作，具体需改进两个细节：一是将参保年度年初的第一个月和参保缴费季初的半个月设为缴费暂缓期，不影响参保患者住院待遇异地结算。二是因退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，在管理系统中编制大额补充医疗保险个人部分代扣代缴软件模块，不需设置缴费制约措施。三是在普遍实行市级统筹省内联网的基础上，尽快实施省级统筹全国联网运行的制度。

综上所述，伴随医改的不断深入，医药卫生体制改革的实质性推进，逐步强化基层定点医疗机构建设，分级诊疗制度落地实施，加快提升医疗保险信息化系统建设，使参保人员理性选择，有序就医，形成有效互通，全面智能监控的运行格局，医保异地就医即可真正意义上实现直接结算，既可使医疗保险规范运作、良性运行，又可方便广大参保群众异地就医。

（作者单位：河曲县人力资源和社会保障局）