剖析老年人高血压的特点

郭丹杰

老年高血压的定义

老年高血压是指年龄≥60岁的老年人，血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140 mmHg和/或舒張压≥90 mmHg。若收缩压≥140 mmHg，舒张压<90 mmHg，定义为单纯收缩期高血压。此外，不同测量方法的血压正常值范围也有所不同，诊室血压应低于140/90 mmHg，家庭自测血压应低于135/85 mmHg， 24h平均动态血压应低于130/80 mmHg，24 h动态血压清醒时平均血压应低于135/85 mmHg。

老年高血压的临床特点

1、老年高血压患者收缩压升高，脉压增大

老年人多存在动脉血管硬化，血管弹性下降，所以老年高血压多以收缩压增高为主，老年人收缩压随增龄升高，舒张压在60岁后呈降低趋势，因此收缩压与舒张压之间的脉压增大，一般脉压大于40 mmHg即为脉压增大，而老年人的脉压可达50～100 mmHg。

2、老年高血压患者血压波动大

随着年龄增长，老年高血压患者的血压更易随情绪、季节和体位的变化明显波动，血压变异增大，导致血压波动。表现为清晨高血压多见，并且容易出现体位性低血压、餐后低血压。体位性低血压是指从卧位改变为直立体位（或至少60°的直立倾斜试验） 3 min内，收缩压下降≥20 mmHg或舒张压下降≥10 mmHg，同时伴有头晕或晕厥等脑循环灌注不足的症状。当高血压伴有糖尿病、低血容量，或使用利尿剂、扩血管药物及精神类药物时更容易发生体位性低血压。因此，诊治过程中需要注意测量卧、立位血压。餐后低血压为进餐后2 h内收缩压下降≥20 mmHg或餐前收缩压≥100 mmHg、餐后收缩压<90 mmHg，并于进餐后出现头晕、晕厥、心绞痛等低血压相关症状。

3、部分老年高血压患者常伴有血压昼夜节律的异常

正常人24小时血压节律呈双峰双谷，即上午6～10时上升，午后2～3时下降，4～6时又上升，以后缓慢下降直至凌晨2～3时的最低谷值，这样描记形成的昼夜血压波动曲线状如长勺，我们形象的称这种血压为勺型血压。而部分老年高血压患者血压昼夜节律出现异常，表现为夜间血压下降幅度<10%（非杓型）或>20%（超杓型），甚至夜间血压反较白天升高（反杓型），血压昼夜节律异常更易发生心、脑、肾等靶器官损害。与年轻患者相比，血压的昼夜节律异常与老年人靶器官损害关系更为密切。

4、老年高血压患者诊室高血压常见

诊室高血压又称白大衣高血压，指患者就诊时由医生或护士在诊室内所测血压收缩压≥140 mmHg，或舒张压≥90 mmHg，而在家中自测血压或动态血压监测不高的现象。对于诊室血压增高者应加强血压监测，鼓励患者家庭自测血压，必要时行动态血压监测评估是否存在诊室高血压，否则易导致过度降压治疗。

5、老年人高血压常与多种疾病并存

老年高血压患者常合并存在脑血管病、心脏疾病及肾脏疾病等疾病，并发症多，因此在选择用药时应进行综合评估并制定合理的治疗措施。

老年高血压患者诊治流程

首先，老年高血压患者在发现自己血压增高或者有头痛、头晕等症状的时候，一定要及时就医。就医时，要充分与医生沟通，哪怕是觉得微不足道的小事如吃完饭后感觉头晕等情况告诉医生，因为这有可能是餐后低血压等情况需要调整用药，对疾病的诊治很有帮助。要询问医生以及不清晰的地方，有些琐碎的问题可能是影响治疗效果的关键。记得带上纸和笔，随时记录，以免回家后忘记。

老年人开始应用降压药物应从小剂量开始，平稳降压，大于等于65岁老年人推荐血压控制目标<150/90 mmHg，若能够耐受可降低至140/90 mmHg以下。对于收缩压140～149 mmHg的老年患者，可考虑使用降压药物治疗，在治疗过程中需监测血压变化以及有无心、脑、肾灌注不足的临床表现，例如头晕、胸闷胸痛等。老年患者强调在能耐受的前提下逐步降压达标，避免过快、过度降低血压。对于伴有缺血性心脏病的老年高血压患者，在强调收缩压达标的同时应关注舒张压，舒张压低于60 mmHg时应在密切监测下逐步达到收缩压目标。过度降压不利于各重要脏器的血流灌注，增加了老年人晕厥、跌倒、骨折和死亡的风险。

老年高血压患者常同时合并多种疾病，存在多种心脑血管疾病的危险因素和/或靶器官损害，多数患者往往需联合使用两种或以上降压药才能达到降压目标。医生会根据个体特征、并存的临床疾病及合并用药情况合理选择降压药物，同时评估并干预心脑血管病危险因素，进行个体化治疗。下表中列出了老年人合并常见其他慢性病时的用药选择及降压目标。

对于特殊类型的老年高血压应采取有效的治疗手段保证能够平稳降压。例如：清晨高血压，可在清晨服药或临睡前服用药效达峰时间比较长的降压药（例如睡前服用络活喜），老年患者最好使用作用持续时间较长又平稳的降压药物。用药后进一步检测评估清晨血压，直至调整为有效治疗。针对有体位性血压变异的老年患者，首先应明确有无明确病因，如血容量不足、贫血等情况，在改变体位时动作一定要慢，同时对于卧位高血压-体位低血压综合征患者夜间采用短效降压药，白天停药。老年人餐后低血压患者可以餐前进水、进食低糖餐、少食多餐、餐后半坐、餐中禁酒、避免餐前服用降压药，必要时可遵医嘱应用相关药物治疗。老年白大衣高血压患者应重视家庭自测血压及24 h血压监测，避免过度降压。