卡前列素氨丁三醇对预防剖宫产产后出血的疗效及对凝血功能、血流动力学的影响

何雪芬 朱雪琼

(温州医科大学附属第三临床学院；温州市人民医院妇产科 温州 325000)

产后出血是剖宫产严重并发症，若未能及时止血，产妇可能因循环血量急剧下降出现凝血功能障碍、全身组织缺血、呼吸窘迫综合征等，病情持续发展甚至导致死亡，是目前导致产妇死亡重要诱因之一[1～2]。剖宫产产后出血主要因子宫收缩乏力导致，以往的临床治疗方式主要以缩宫素作常规治疗，但部分产妇敏感性差，易造成产后尿潴留，对产后康复造成极大影响[3]。卡前列素氨丁三醇是一种人工合成的前列腺素衍生物，可有效促进子宫规律收缩，能显著降低产时和产后的出血量，近年来备受关注[4]。本研究探讨卡前列素氨丁三醇对预防剖宫产产后出血的疗效及对凝血功能、血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院2016年8月～2017年6月进行剖宫产术的产妇100例为研究对象，按照随机数字表法随机分为观察组和对照组各50例。观察组产妇：年龄22～36岁，平均年龄(26.7±3.8)岁；孕周36～41周，平均孕周(38.82±0.53)周；初产妇17例，经产妇33例。观察组产妇：年龄21～37岁，平均年龄(28.2±4.1)岁；孕周38～42周，平均孕周(39.32±0.44)周；初产妇15例，经产妇35例。本研究经本院医学伦理委员会批准通过。

纳入标准：(1)符合剖宫产手术指征，研究对象均存在子宫收缩乏力因素；(2)入选研究对象无用药禁忌、血液疾病、肝肾疾病、高血压、子宫切口裂伤及胎盘粘连等症状；(3)两组研究对象均对本研究预防产后出血的治疗方案知情同意，愿意参与本研究，并签署知情同意书。

排除标准：(1)合并有肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、凝血功能不全、其他慢性疾病等；(2)伴有先天性疾病或相关家族病史；(3)有既往剖宫产史或异常分娩史；(4)对本研究所用药物有过敏反应。

1.2 治疗方法

两组产妇均行剖宫产术。术中切开子宫待羊水清理完毕胎儿娩出后，对照组给予缩宫素注射液(马鞍山丰原制药有限公司生产，批准文号：H34020472)20 U静脉滴注，宫体注射缩宫素20U；若宫缩效果不佳，出现产后出血症状(剖宫产术中出血量在1000mL以上)，继续宫体注射缩宫素20U。观察组给予缩宫素注射液20U静脉滴注，并注射卡前列素氨丁三醇(常州四药制药有限公司，国药准字 H20094183)250μg于宫体内；若宫缩效果不佳，出现产后出血症状(剖宫产术中出血量在1000mL以上)，则间隔15min后继续宫体注射卡前列素氨丁三醇250μg。

1.3 检测指标

术后出血量测量采用称重法：术前在患者身下铺垫吸水布，术后换垫新的吸水布，统计术后2h的出血量，累计术后24h的总出血量；计算公式为：[胎儿娩出后接血敷料湿重(g)-接血前敷料干重(g)]/1.05(血液比重，g/mL)。胎儿娩出后，剖宫产术中出血量在1000mL以上，则判定为产后出血，计算两组产后出血发生率。

于术前、术后采集两组产妇静脉血置于EDTA管中，用柠檬酸钠进行抗凝处理，2h内完成血浆分离后，用全自动凝血分析仪(日本 Sysmex CA-1500)检测凝血功能各项指标：活化部分凝血活酶时间(Activated partial thromboplastin time, APTT)、血浆凝血酶时间(Plasma thrombin time, TT)、纤维蛋白原(Fibrinogen, Fib)。

采用心率血压测量仪检测术前和术后两组收缩压(Systolic pressure, SBP)、舒张压(Diastolic pressure, DBP)以及心率(Heart rate, HR)等血流动力学指标。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组一般情况比较

两组对象平均年龄、平均孕周及生产情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般情况比较(n=50)

项目观察组对照组平均年龄(岁)26．7±3．828．2±4．1平均孕周(周)38．92±0．5339．02±0．44生产情况初产妇(例)1715经产妇(例)3335

2.2 两组术后出血量、产后出血发生率比较

相较于对照组，观察组术后2h出血量(241.30±72.11)mL、术后24h出血量(321.75±89.51)mL均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组产后出血发生率6%显著低于对照组产后出血发生率14%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后出血量、产后出血发生率比较(n=50)

组别术后2h出血量(mL，x±s)术后24h出血量(mL，x±s)产后出血发生率(例，%)观察组241．30±72．11#321．75±89．51#3(6)#对照组364．42±82．28431．42±75．397(14)

注：#与对照组相比，P<0.05。

2.3 两组凝血功能水平比较

术前两组凝血功能指标APTT、TT、Fib水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后，两组APTT、TT、Fib水平较术前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。术后观察组APTT水平(41.67±8.23)s、TT水平(15.82±4.51)s、Fib水平(3.02±1.06)g/mL显著低于对照组相应水平，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

组别时间APTT(s)TT(s)Fib(g/mL)观察组术前61．75±14．5131．30±8．114．61±1．87术后41．67±8．23∗#15．82±4．51∗#3．02±1．06∗#对照组术前62．42±15．3930．42±8．284．77±1．69术后53．86±9．61∗23．21±3．41∗3．62±1．22∗

注：*与本组术前相比，P<0.05；#与同时间对照组相比，P<0.05。

2.4 两组血流动力学水平比较

术前两组产妇SBP、DBP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后，两组SBP、DBP较术前明显降低，HR明显加快，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后观察组SBP水平(120.67±8.23)mmHg、DBP水平(80.82±6.51)mmHg均明显高于对照组相应水平，HR水平(81.02±5.06)次/min明显慢于对照组相应水平，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

组别时间SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)观察组术前129．75±9．5183．21±8．1174．11±6．57术后120．67±8．23∗#80．82±6．51∗#81．02±5．06∗#对照组术前131．42±9．3982．42±8．2873．97±6．49术后114．86±8．61∗74．21±7．41∗87．38±6．02∗

注：*与本组术前相比，P<0.05；#与同时间对照组相比，P<0.05。

3 讨论

产后出血是产科常见危症，指胎儿娩出后24h内产妇出血量在500mL以上或剖宫产术中出血量在1000mL以上，引起产后出血的主要原因是子宫收缩乏力[5]。产妇妊娠周数增加会伴随着宫内压力升高，导致肌肉结构、宫腔体积发生改变，对于产道异常与胎盘剥离异常的产妇，在胎儿娩出后宫腔迅速缩小，正常肌纤维与肌束间压迫无法达到正常调节状态，因而导致产后出血[6]。剖宫产手术会造成子宫收缩能力减弱或消失，造成的产后出血问题是威胁产妇安全的重要因素，严重威胁母婴的安全[7]。因此，加强子宫收缩是降低剖宫产术后出血量的关键方法，目前临床治疗产后出血的主要措施是促进子宫发生节律性或强直性收缩，压迫子宫内血管，降低出血量[8]。缩宫素是预防宫缩乏力性产后出血的宫缩剂，可特异性兴奋子宫平滑肌，与子宫平滑肌上的受体结合释放钙离子，使子宫出现强直性收缩，收缩迅速增强，起到减轻术后出血症状的目的[9]。但是缩宫素半衰期较短，对不同产妇有不同效果，子宫收缩效应个体差异大，多项研究表明，单纯应用缩宫素静脉注射疗效并不显著，且大剂量使用可能还会导致血压、脉搏异常等，不利于产妇身体健康[10]。卡前列素氨丁三醇是前列腺素F2α的衍生物，是一种不饱和脂肪酸，有调节血管、舒缓平滑肌等多种生理活性功能，可影响子宫平滑肌细胞中的钙离子起到提升子宫内压改善宫缩频率和程度的作用，能增强内皮细胞和血小板功能，加强术后机体凝血机制，可通过抑制腺苷酸环化酶活性刺激形成缝隙连接，增强子宫平滑肌张力，从而促使胎盘创面的血管、血窦迅速闭合，发挥止血作用，且有半衰期长、生物活性强等优点[11～12]。肌内注射卡前列素氨丁三醇，在7min后便能见效，30min后达到药效最高峰且能维持2～3h，且根据产妇宫缩情况可多次用药[13]。研究表明[14]，卡前列素氨丁三醇临床疗效较好，可持续诱导、刺激妊娠子宫肌层收缩，预防产后出血。

本研究结果中，相较于对照组，观察组术后2h出血量(241.30±72.11)mL、术后24h出血量(321.75±89.51)mL均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组产后出血发生率6%显著低于对照组产后出血发生率14%，差异有统计学意义(P<0.05)。表明卡前列素氨丁三醇对剖宫产术后降低总体出血量、避免产后出血等方面，疗效优于缩宫素，这与以往研究报道[15～16]结果一致。原因考虑为胎盘娩出后注射卡前列素氨丁三醇可调节细胞内钙离子浓度，增强缩宫素的药效，促进形成细胞间隙连接，直接作用收缩蛋白促使子宫收缩，并刺激损伤处血小板聚集、血管活性物质释放，因而起到促进血管收缩的效果。而缩宫素仅能促进子宫平滑肌收缩，卡前列素氨丁三醇能促进宫缩的同时兴奋子宫、膀胱及胃肠道平滑肌，因此后者疗效更显著且起效迅速、药效时间更长。

研究表明[17]，凝血功能障碍是产后出血的重要诱因之一。APTT是反映内源性凝血功能是否正常的指标，其水平降低表示患者处于高凝状态，甚至形成血栓，若超过正常水平则不利于产后止血[18]。TT是反映机体内抗凝物质的指标，其水平增加提示凝血功能异常[19]。Fib是反映机体高凝状态的有效指标之一，其水平升高易形成血栓，提示机体血浆粘滞度不正常，表明机体可能处于纤溶亢进与高凝状态[20]。本研究中，术后两组APTT、TT、Fib水平较术前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。术后观察组APTT水平(41.67±8.23)s、TT水平(15.82±4.51)s、Fib水平(3.02±1.06)g/mL显著低于对照组相应水平，差异有统计学意义(P<0.05)，表明卡前列素氨丁三醇可有效改善凝血功能，促进宫缩止血。分析原因为卡前列素氨丁三醇能加快血小板的聚集，解除凝血功能障碍，改善血液微循环，快速增强子宫收缩，有助于胎盘剥离，减少出血，进而改善产妇凝血功能状态。

本研究中，术后两组SBP、DBP较术前明显降低，HR明显加快，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后观察组SBP水平(120.67±8.23)mmHg、DBP水平(80.82±6.51)mmHg均明显高于对照组相应水平，HR水平(81.02±5.06)次/min明显慢于对照组相应水平，差异有统计学意义(P<0.05)。表明两组用药均对产妇血流动力学产生了明显影响，而观察组患者术后恢复显著优于对照组，说明卡前列素氨丁三醇对维持患者血流动力学稳定优于缩宫素，可能因为卡前列素氨丁三醇半衰期较长、药效维持时间长，作用迅速、高效，与单用缩宫素治疗相比对全身循环系统影响较小，因此血流动力学状态恢复较快。

综上所述，卡前列素氨丁三醇预防剖宫产产后出血有显著疗效，且对改善血液高凝状态、维持血流动力学稳定状态有明显促进作用，具有临床应用价值。

参 考 文 献

1 倪明燕,李芳,魏慧芳,等.探讨剖宫产手术中应用米索前列醇和催产素控制产后出血的效果评价.湖南师范大学学报(医学版),2015,12(2):108～110.

2 Butwick A J,Walsh E M,Kuzniewicz M,et al.Patterns and Predictors of Severe Postpartum Anemia after Cesarean Section.Transfusion,2017,57(1):36～44.

3 周艺.不同用药方案在预防产后出血中的疗效比较.湖南师范大学学报(医学版),2017,14(2):167～170.

4 Wallner M,Duran J M,Mohsin S,et al.Acute Catecholamine Exposure Causes Reversible Myocyte Injury Without Cardiac Regeneration.Circulation Research,2016,119(7):865.

5 Pacocha K,Pieniazek I,Sobkowski M,et al.Carbetocin In Prevention of Uterine Atony Following Delivery by Cesarean Section in Population Who Experienced Postpartum Hemorrhage: Costs in Polish Settings.Value in Health,2016,19(3):A176.

6 Li C,Gong Y,Dong L,et al.Is Prophylactic Tranexamic Acid Administration Effective and Safe for Postpartum Hemorrhage Prevention? A Systematic Review and Meta-analysis.Medicine,2017,96(1):e5653.

7 Bao Y,Xu C,Qu X,et al.Risk Factors for Transfusion in Cesarean Section Deliveries at a Tertiary Hospital.Transfusion,2016,56(8):2062～2068.

8 Baron J,Hershkovitz R,Baumfeld Y,et al.Postpartum Uterine Artery Blood flow Impedance Following Cesarean Section or Vaginal Delivery.Journal of Clinical Ultrasound,2016,44(5):278～283.

9 Gu J,Cai Y,Liu B,et al.Anesthetic Management for Cesarean Section in a Patient with Uncorrected Double-outlet Right Ventricle.Springerplus,2016,5(1):415.

10 Wiberg-Itzel E,Pembe A B,Järnbert-Pettersson H,et al.Lactate in Amniotic Fluid: Predictor of Labor Outcome in Oxytocin-Augmented Primiparas' Deliveries.Plos One,2016,11(10):e0161546.

11 Song G,Wei Y M,Zhu W W,et al.Cesarean Section Rate in Singleton Primiparae and Related Factors in Beijing,China..Chinese Medical Journal,2017,130(20):2395～2401.

12 Nagatsu T,Nagatsu I.Tyrosine Hydroxylase (TH),its Cofactor Tetrahydrobiopterin (BH4),other Catecholamine-related Enzymes,and Their Human Genes in Relation to the Drug and Gene Therapies of Parkinson's Disease (PD): Historical Overview and Future Prospects.Journal of Neural Transmission,2016,123(11):1～24.

13 陈洁,仇春波.卡前列素氨丁三醇对妊娠产后出血的临床研究.中国临床药理学杂志,2016,32(13):1182～1184.

14 刘继红.卡前列素氨丁三醇预防剖宫产手术产后出血120例临床分析.安徽医药,2015,19(4):777～778.

15 杨茵梅,廖丹.卡前列素氨丁三醇注射液应用于宫缩乏力产后出血的临床分析.中国医药导报,2015,12(18):58～61.

16 郑孝振,姜丽华,王丽娟,等.不同联合用药降低卡前列素氨丁三醇引发剖宫产患者不良反应的效果.临床麻醉学杂志,2015,31(6):612～613.

17 徐苏娟,许烨,许鹏飞.剖宫产患者凝血四项及血小板水平变化及意义.山东医药,2015,55(20):72～73.

18 张淑敏.凝血功能四项以及血小板检测在剖宫产产后出血中的临床价值.中国实验诊断学,2016,20(9):1564～1565.

19 张丽芸.双侧子宫动脉上行支结扎术联合益母草注射液在剖宫产术后子宫收缩乏力性出血中的应用及对凝血系统和卵巢功能的影响.现代中西医结合杂志,2017,26(26):2867～2870.

20 王慧香,翟建军,刘一帆,等.卡前列甲酯栓在高危妊娠剖宫产术产妇中的应用.中国医药导报,2015,12(33):125～127.