中老年类风湿关节炎患者应对方式及其影响因素

周聪聪,徐旭娟,顾志峰

(1.南通大学附属医院 护理部，江苏 南通 226001；2.南通大学附属医院 风湿免疫科)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以关节滑膜炎症为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，以关节疼痛、关节肿胀及晨僵为主要临床表现。随着其病程的进展，患者会出现关节畸形，严重者可致残疾，故RA对患者来说是一个长期重大的应激事件[1]。应对方式作为应激事件与身心反应的重要中介变量，可通过调节患者的心理应激反应过程，影响患者的心理健康[2]。先前研究[3]表明，积极的应对方式有利于患者病情的康复，改善患者的生活质量。本文旨在调查中国国情下中老年类风湿关节炎患者应对方式的选择，从个体、心理及社会因素等方面着手，探讨其选择应对方式的影响因素，为临床护理干预措施的制定提供借鉴。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2016年11月至2017年4月，采用目的采样方法选取南通市某三甲医院的住院及门诊就诊的中老年RA患者172例。纳入标准：年龄≥40周岁；符合2012年ACR诊断标准的RA患者；自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：存在严重的其他系统疾病者；存在严重认知障碍、患有精神疾患及言语表达缺陷者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 (1)一般资料调查问卷：采用自编的问卷，内容包括患者的性别、年龄、婚龄、文化程度、职业状况、年收入情况及疾病病程等。(2)医学应对方式问卷(medical coping style questionnaires，MCMQ)：该中文版问卷由沈晓红等[4]引进修订完成，共包含20个条目，分为面对、回避和屈服3 个分维度，各条目按Likert 4级评分法进行评分，各分量表得分越高，表明个体越倾向于采用这种应对方式。3个分量表的内部一致性系数分别为0.69、0.60与0.76；4周重测信度分别为0.64、0.85与0.67[5]。(3)医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)：该量表是一个自评量表，由14个条目组成，其中，HADS-A(焦虑)与HADS-D(抑郁)各占7个，以0～3分4级评定法来评分。1993年我国人群中焦虑亚量表的的Cronbach’s系数为0.92，抑郁亚量表的Cronbach’s系数为0.84，该量表的中文版已广泛运用于我国人群中[6-7]。(4)罗森伯格自尊量表(Rosenberg self-esteem scale,RSES)：该量表于1993年翻译成中文版自尊量表，用于测量被试者的整体自尊水平，包括10个条目，采用4级评分法，得分10～40分之间，得分越高，自尊水平越高。其中，<26分为低自尊，26～34分为中等自尊，≥35分为高自尊。该量表Cronbach’s系数为0.88[8]。(5)社会支持量表(the social support scale,SSRS)，该量表共有10个条目，包含客观支持、主观支持与对支持的利用度这3个维度[9]。社会支持评分采取4 级计分制，评分越高表明得到的社会支持越多。该量表设计合理，间隔2个月重测信度为0.92，各条目的重测信度在0.89～0.94之间。

1.2.2 资料收集 由2名经过本研究问卷培训的人员向研究对象解释本研究的目的和填写方法，在取得患者配合后，采取面对面的形式进行调查，对于年纪大或不能填写问卷者，由资料收集者本人向患者逐条宣读并代之填写，当场回收问卷。共发放问卷191份，回收172份，有效问卷回收率为90%。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料 本次受调查的172例患者，年龄40～81岁，平均(54.0±9.1)岁。其中，男28例(16.3%)，女144例(83.7%)；初中及以下128例(74.4%)，高中或以上43例(25.6%)；有工作103例(59.9%)，无工作69例(40.1%)；年收入≤15 000元109例(63.4%)，>15 000元63例(36.6%)。

2.2 医学应对方式问卷各因子中老年RA患者与常模中的比较 中老年RA患者面对应对方式得分较常模低，而回避、屈服维度得分高于常模，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 医学应对方式问卷各因子中老年RA患者与常模中的比较分)

2.3 中老年类风湿关节炎患者应对方式与一般资料的单因素分析 从表2可见，不同性别及不同年龄段的中老年RA患者面对维度得分差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；不同婚龄段的中老年RA患者回避维度得分差异有统计学意义(P<0.05)；不同病程的中老年RA患者屈服维度得分差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 中老年类风湿关节炎患者应对方式与心理社会因素的相关性 由表3可见，焦虑、抑郁、自尊与社会支持对面对、回避及屈服等应对方式均有不同程度的影响。

表2 中老年类风湿关节炎患者应对方式与一般资料的单因素分析分)

表3 中老年类风湿关节炎患者应对方式与心理社会因素的相关性(r)

a:P<0.05,b:P<0.01

3 讨论

3.1 中老年RA患者应对方式的选择 应对方式是典型的习惯性的解决问题方式的倾向，也可以被认为是应对一系列广泛的应激源过程中人们通常使用的策略(或方法)，它包括面对、回避与屈服三类应对策略[10]。不同的应对方式会产生不等的应激反应水平，进而对身心健康造成不同的影响[11]。其中，面对通常被认为是一种积极的应对方式，在医学应对量表中表现为患者积极地通过各种途径了解关于疾病的知识及治疗，而回避与屈服作为消极的应对方式会增加应激反应的负性作用，对患者的康复产生不利影响[3]。本研究中，中老年RA患者与常模相比倾向于采用的应对方式是屈服和回避，而面对应对方式的选择明显比常模低。这可能是与中老年RA患者认识到RA是一种不能根治的疾病这一残酷现实有关，从而对疾病产生了一种无能为力感。

3.2 中老年RA患者的应对方式及其影响因素

目前，我国的缓和医疗尚处于起步阶段，且缺少政策支持和医学教育指南。但随着我国人口深度老龄化，恶性肿瘤的发病率逐年升高，故社会及公众对缓和医疗的需求极大。而我国传统医学“以人为本”的整体观治病理念与缓和医疗重视病患个体、整体施医的特点不谋而合；针灸立足于患者整体功能的调节，具有操作简便、成本低廉、作用迅速、疗效可靠、无不良反应等特点，理应作为缓和医疗的重要组成部分。相信未来在我国缓和医疗的发展中，中医药包括针灸疗法能够发挥自身优势，成为缓和医疗体系中不可缺少的重要治疗手段。

3.2.1 面对应对方式 本研究结果提示，中年女性RA患者倾向于选择面对的应对方式；面对应对方式与抑郁、自尊及患者得到的社会支持相关。既往研究[12-13]显示，良好的社会支持与患者积极应对方式的选择呈正相关，这是由于家庭作为RA患者主要的活动场所，家庭的支持激励患者更有力量的去面对疾病。而中年女性RA患者相对于老年RA女性患者疾病知识的掌握情况更好，自身的文化素养更高，故倾向于选择面对的应对方式。采取面对的RA患者具有积极乐观的心态和较强的自尊，因此抑郁等消极的心理状态与面对应对方式呈负相关。这一研究结果提示,应重视男性、年龄更高的RA患者应对方式的选择。医护人员可通过加强疾病宣教知识及鼓励家庭成员支持患者等方法加强此类RA患者治疗疾病的信心，避免其选择消极的应对方式。

3.2.2 回避应对方式 单因素研究发现，婚龄低的中老年RA患者倾向于选择回避的应对方式。分析两者的关系，可能是由于婚龄低的RA患者人生经历尚不丰富，面对RA这样尚不能根治的全身性终生性疾病，易产生较强的自尊、焦虑等心理反应，故大多数此类患者趋于选择回避的应对方式。既往研究[14]显示，患者采取回避或否认等防御机制，会影响其及时获得所需治疗，甚至会造成医疗资源的浪费，增加家庭与社会的负担。因此，医护人员应积极鼓励患者思考疾病对于自身的意义，帮助患者选择积极的应对方式。

3.3.3 屈服应对方式 本研究显示，中老年RA患者屈服应对方式的影响因素众多，包括病程、焦虑、抑郁、自尊与得到的社会支持。但这里的社会支持与屈服应对方式与既往研究[15]一致，均呈负相关。家庭成员与朋友作为患者接触的常见人群，缺乏此类人群的照顾与支持，会影响患者治疗疾病的信心，进而产生“无能为力、听天由命”的屈服认知，不利于病情的康复。病程时间长的中老年RA患者在病情反复迁延，不能治愈的焦虑心情下，对疾病治愈的信心日渐下降，故更倾向于选择屈服应对方式。研究结果提示，医护人员应重点关注具有上述特征的中老年RA患者，引导其采取积极的应对方式，以促进其病情的康复。

4 小结

医护人员应尽早识别中老年RA患者应对疾病方式的选择，通过积极的健康教育与良好的社会支持，帮助患者减少选择回避与屈服的应对方式，鼓励其采取面对的积极应对方式，改善负面心理状态，提高总体生活质量。

【参考文献】

[1] 风湿免疫疾病慢病管理全国护理协作组.类风湿关节炎患者的慢病管理专家共识(2014版)[J].中华风湿病学杂志,2016(2):127-131.

[2] 姜乾金.医学心理学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2004:73.

[3] 宫克,王莉,白姣姣,等.老年女性尿失禁患者应对方式与生活质量相关性[J].中国老年学杂志,2012,32(12):2576-2578.

[4] 沈晓红,姜乾金.医学应对方式问卷中文版701例测试报告[J].中国行为医学科学,2000,9(1):18-20.

[6] 范燕燕.卵巢功能衰退过程中抑郁和焦虑症状的研究[D].北京:清华大学,2012.

[7] Wang W,Chair S Y,Thompson D R,et al.A psychometric evaluation of the Chinese version of the hospital anxiety and depression scale in patients with coronary heart disease[J].J Clin Nurs，2009,18(13):1908-1915.

[8] 朱宏锐,曾慧,吕晓凡,等.护理专业学生共情能力和自尊水平的现状及其相关性[J].解放军护理杂志,2016,33(5):1-4.

[9] 钟艳娟.不孕症妇女的心理状况、家庭功能和社会支持的调查研究[D].广州:中山大学,2009.

[10]梅永霞,张振香,林蓓蕾,等.社区脑卒中照顾者应对方式与社会支持的相关性[J].中国老年学,2015,35(7):1956-1958.

[11]王敏,孙慧敏,阮娟.老年痴呆患者家庭照顾者虐待倾向与应对方式及社会支持的相关性研究[J].解放军护理杂志,2016,33(19):11-15,20.

[12]何君,于洪宇.应对方式在老年住院患者主观幸福感与社会支持间中介效应分析[J].现代预防医学,2016,43(22):4150-4152,4182.

[13]Mei F,Wengdong D U.Correlation analysis between medical coping styles and social support in patients with obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome(OSAHS)[J].J Psychiat， 2011,20(9):553-558.

[14]黄汝英,洪荣梅,蔡恒,等.自我管理教育对穴位贴敷患者疾病知识及应对策略的影响[J].齐齐哈尔医学院学报,2013,34(11):1635-1636.

[15]李西娟,吴淑华,史媛媛,等.血液透析患者社会支持与应对方式的相关性分析[J].中华护理杂志,2013,48(5):442-444.