早期活动对ICU获得性衰弱干预效果的Meta分析

杨丽平，张志刚，张彩云，马晓佳，田金徽，张永红，岳伟岗，魏花萍

(1.兰州大学第一医院 重症医学科，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学 第一临床医学院 护理部； 3.兰州大学 循证医学中心，甘肃 兰州，730000； 4.中国科学院 兰州文献情报中心，甘肃 兰州 730000)

ICU获得性衰弱(intensive care unit acquired weakness,ICU-AW)是神经肌肉功能紊乱导致的肌无力[1]，研究发现机械通气大于4～7 d患者发生率可达33%～82%[2-3]，其临床表现主要是：肌萎缩、轻瘫或四肢瘫痪、反射减弱等；这些并发症会延续影响患者数月甚至数年[4]。现有研究发现ICU-AW发病的主要危险因素为[5-8]：制动，高血糖，多器官功能衰竭，全身炎症反应及药物治疗；且目前没有药物推荐可以用来预防和治疗ICU-AW[9]。但有研究发现早期活动能够增强肌力，减少肌肉萎缩，还可以促进IL-6的释放，抑制全身的炎症反应[10]；而且骨骼肌运动时使活性氧自由基轻度增加，活化细胞的信号传导通路，来对抗氧化应激反应[11]。因此，为解决此问题，临床上开始尝试使用早期活动来预防ICU-AW的发生，前期已有作者研究表明：ICU患者进行行走在内的早期活动是安全可行的。但目前对于应用早期活动预防ICU-AW的有效性和应用价值并无高级别的证据，本研究通过Meta分析的方法对早期活动预防ICU-AW的疗效进行评价，为其临床应用价值提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献的纳入和排除标准 纳入标准：早期活动预防ICU-AW的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)；纳入研究的文献仅限核心期刊，语言为汉语和英语。排除标准：(1)排除在病房及出院后在家进行早期活动的研究。(2)排除只研究被动活动的研究。(3)排除回顾性研究、历史性对照研究和自身对照研究。

1.1.1 研究对象 纳入标准：成年(≥18岁)的ICU患者。

1.1.2 干预措施 患者在ICU(intensive care unit)常规护理的基础上进行早期活动；对照组：ICU护理常规和被动活动。由于目前国内外关于ICU患者早期活动的研究对“早期”的定义不尽相同，时间从入住ICU2～7 d不等，本文纳入的研究早期活动为：以ICU护士为主导的，由医生、护士、物理治疗师等参与的，对收住ICU1～3 d的危重患者进行规范的系统评估，借助专业的活动辅助设备、安全监护设备，帮助患者进行从卧床到下床行走的活动[12-13]。早期主动活动方式包括：床上被动或主动辅助活动；坐于床边；站于床边；坐于床旁椅上；辅助步行。(3)活动实施地点：ICU。

1.1.3 对照措施 ICU护理常规。

1.1.4 结局指标 (1)主要结局指标：肌力(MRC-score)、ICU-AW的发病率，巴氏评分；(2)次要结局指标：机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间。医学研究理事会评分(Medical Research Council score MRC-score)：MRC-score得分范围0～60分，0分为四肢瘫痪,60分为肌力正常,低于48分可诊断为ICU-AW；出院时成功脱机人数。

1.2 检索策略 中文以(早期活动or早日下床活动or早期康复)and(获得性衰弱 or 危重病性多发性神经病or危重病性肌病or神经肌肉障碍or获得性神经肌肉疾病or获得性神经肌肉紊乱or获得性肌无力or获得性瘫痪or获得性四肢轻瘫or获得性麻痹or肌疾病or遗传性多发性神经病or获得性肌病or危重病性疾病性多发性神经病or危重病性疾病性多发性神经肌病or危重病性疾病性肌病)为检索策略，检索中国期刊全文数据(CNKI)，中国生物医学文献服务系统(CBM)，万方数据库。英文以(“accelerated ambulation or early mobilization” or “early exercise” or “early activity” or “early activities” or “early action” or “early motion” or “early mobilisation” or “active in early stage” or “early-stage activities” or “early ambulant” or “early movement” )and (“intensive care unit acquired weakness” or “critical illness polyneuropathy” or “critical illness myopathy” or “critical illness polyneuromypathy” or “critical illness neuromuscular abnormality” or “acquired neuromuscular disorder”or“acquired neuromuscular dysfunction” or “acquired neuromuscular disease” or “intensive care unit acquired paresis” or “acquired quadriplegia” or “ICU-AW” or “cip” or “cim” or “cipnm” or “cinm” or “cinma” or “ICU-AP” or “polyneuropathy” or “motor polyneuropathies” or “motor polyneuropathy” or “familial polyneuropathies” or “familial polyneuropathy” or “inherited polyneuropathies” or “inherited polyneuropathy” or “acquired polyneuropathies” or “acquired polyneuropathy” or “critical illness polyneuropathies”)为检索策略，检索Cochrane Library图书馆，Pubmed，Web Of Science数据库。均采取主题词和自由词相结合的检索方式，检索语种不限，此外使用Google等搜索引擎检索互联网上的相关文献和灰色文献，追踪纳入文献的参考文献。检索时限均为建库至2017年2月。摘要初步符合纳入标准，则进一步查找并阅读全文，并通过所获文献的参考文献及关联文献进行进一步检索补充。

1.3 文献资料提取 2名研究者独立阅读文献题目和摘要，初步筛选符合纳入标准的文献，对于纳入的文献如有分歧请第三方来协商决定。阅读全文后，对于符合本研究的文献按统一的文献提取表完成资料提取并进行核对，提取内容包括：作者、发表年份、国家、研究类型、研究对象、样本量、资料收集时间、干预与对照措施和结局指标。

1.4 文献质量评价 由2名研究者根据Cochrane 5.0.2手册[14]推荐的随机对照实验的质量评价标准进行，评价指标包括：随机方法、隐蔽分组、盲法、不完整数据报告、选择性报告研究结果、其他偏倚。在独立完成质量评价后，如有不同意见2人讨论达成一致共识，形成正式的文献提取表。

1.5 统计学处理 统计学方法采用RevMan 5.3软件对纳入的资料进行Meta分析。先对文献结果进行异质性检验，并根据检验结果取相应的数据合并方法。计量资料采用标准化均数差(SWD)和95%CI评价，计数资料采用相对危险度OR和95%CI评价。将观察指标进行单独Meta分析,分别进行异质性检验,敏感性分析和发表偏倚分析。异质性检验采用χ2检验，若I2>50%,P<0.1,则存在很大的异质性，采用随机效应模型，反之I2<50%,P>0.1,则异质性小，采用固定效应模型。发表偏倚采用Egger和Begg检验。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检出相关文献599篇，其中英文458篇，中文141篇 ，去重后阅读题目和摘要，排除综述，重复发表，非随机对照试验及明显不符合纳入标准的文献543篇，初步纳入22篇。进一步查找全文，通篇阅读，纳入设计良好的随机对照试验11篇，其中中文6篇，英文5篇。排除文献11篇：二次分析文献1篇，结局指标不符合文献10篇。详见图1：

图1 文献检索流程图

2.2 纳入文献的基本特征 纳入11个RCT， 985例患者， 6篇文献[20-25]来自亚洲、1篇文献[17]来自欧洲、2篇文献[16，18]来自美洲；2篇文献[15，19]来自澳洲。所有研究对干预方法均有描述，且都有明确的结局指标，纳入文献的总体特征和每篇文献的基线情况见表1。

表1 纳入文献资料概况

注：T:test,试验组 C:control,对照组；COPD ：慢性阻塞性性疾病；①肌力(医学研究理事会评分(MRC-score))；②ICU-AW的发病率；③机械通气时间；④ICU住院时间；⑤总的住院时间；⑥巴氏评分

2.3 纳入研究的质量评价 纳入研究有4篇[17，20，22，24]为随机数字表分组，有2篇[16-21]按区组随机,其余只提及随机字样；所有纳入的研究有4篇[15-17，19]提及分配隐藏，其余均未提及；有4篇[16-17，19，24]结果评定者采用盲法，其余未报道；均未有不完整数据报告和数据缺失。纳入的11篇文献中高质量4篇[16-17，219，24]，中等质量7篇[15，18，20-23]。详见表2。

表2 纳入文献的方法学质量特征

2.4 Meta分析结果

2.4.1 肌力(MRC-score) 8篇文献[17-24]报道了早期活动对ICU患者肌力的影响，异质性检验结果(I2=42.9%,P=0.092),选用固定效应模型进行Meta分析,结果显示：WMD=8.09,95%CI为(7.29,8.88)，P=<0.001，说明早期活动是ICU住院患者肌力的有利因素。见图2：

图2 肌力(MRC-score)森林图

2.4.1 ICU-AW发病率 7篇文献[16-17，20-24]报告了早期活动预防ICU-AW发病率的效果，异质性检验结果(I2=87.0%,P=<0.001),选用随机效应模型进行Meta分析,结果显示：OR=0.11,95%CI为(0.04,0.35)，P=<0.001，说明早期活动是预防ICU-AW发生的措施之一。

图3 ICU-AW发病率森林图

2.4.3 巴氏评分 涉及该因素的文献5篇[ 17，21-22，24-25]，异质性检验结果(I2=97.1%，P=<0.001),选用随机效应模型进行Meta分析,结果显示：WMD=23.6，95%CI为(14.61,32.59)，P=<0.001，显示早期活动能够提高ICU患者的日常生活活动能力。见图4。

图4 巴氏评分的森林图

2.4.4 机械通气时间 5篇文献[15，17，20-21，24-25]报道了早期活动与机械通气时间的关系，异质性检验结果(I2=87.2%,P<0.001),选用随机效应模型进行Meta分析,结果显示：SMD=-1.12,95%CI为(-1.66,-0.57)，P=<0.001，说明早期主动活动是降低机械通气时间的有利因素。见图5：

图5 机械通气时间的森林图

2.4.5 ICU住院时间 涉及该因素的文献6篇[ 15-17，20-21，24]，异质性检验结果(I2=93.9%，P<0.001),选用随机效应模型进行Meta分析,结果显示：SMD=-1.27，95%CI为(-1.99,-0.56)，P<0.001，显示早期活动能够缩短患者的ICU住院时间。见图6：

图6 ICU住院时间的森林图

2.4.6 总住院时间 降低总住院时间方面有5篇文献[15-17，20-21]进行了报道，异质性检验结果(I2=96.6%，P<0.001),选用随机效应模型进行Meta分析,结果显示：SMD=-1.52，95%CI(-2.58,-0.46)，P=0.0.05，说明早期活动是降低总的住院时间的有利因素。

3 讨论

3.1 纳入文献的方法学质量分析 本次Meta分析纳入的11项研究中高质量文献有4篇，中等质量研究有6篇，所有研究基线具有可比性。纳入的11篇RCT研究中，有6篇报告了随机化的具体方法，为随机数字表和区组随机；4篇文献报告了分配隐藏情况；4篇文献报告盲法的使用情况，为患者和结局测量者双盲；所有研究均无退出或失访，数据完整性较好。因而，本研究纳入的文章总体质量较高。

图7 总住院时间的森林图

3.2 早期活动预防ICU-AW效果的分析 早期活动能够增强患者肌力、减少肌肉萎缩、促进IL-6的释放、抑制全身的炎症反应[10]；而且骨骼肌运动会增加活性氧自由基(ROS)、活化细胞信号传导通路来对抗氧化应激反应[11]；并能够提高危重症患者的身体功能，改善医疗结局 ，节约医疗资源。本研究结果显示， 早期活动能够增强患者的肌力、降低ICU-AW的发生、提高ICU患者的日常生活活动能力，并能降低机械通气时间、ICU住院时间和总的住院时间。建议将早期活动方案广泛运用于临床实践。

3.3 对异质性、发表偏倚的分析 除“肌力(MRC-score)”纳入文献异质性较小之外，其他各指标纳入文献均存在异质性；总体来看，本研究纳入文献的同质性较差。由于各研究指标纳入文献有限，因此不适合未进行漏斗图来预测发表偏倚。然而，此Meta分析仍然怀疑可能存在发表偏倚，主要源于未发表偏倚，从纳入研究上看，各研究样本量较小，且在个别指标上显示出阴性结果，因此我们有理由怀疑可能存在其他类似研究未被发表或检索出。

3.4 局限性及对未来研究的启示 本研究存在以下局限性：(1)纳入研究数量较少，样本量较小；(2)本Meta分析仅纳入中文和英文文献，可能存在纳入不全，且缺乏灰色文献。因此，未来应开展多中心大样本量的RCT来论证早期活动预防ICU-AW的有效性和应用价值；由于目前国内临床对ICU-AW的研究较少，国内研究者及临床工作者可多关注ICU-AW的研究进展，探索其临床意义。

4 结论

本研究结果证实早期活动可有效降低ICU患者肌力的丧失、ICU-AW的发生率、 机械通气时间、ICU住院期间和总住院时间 ，同时可有效提高ICU患者的日常生活活动能力,值得在临床推广运用。

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