不同应对方式在结肠造口患者病耻感和造口适应间的中介效应

王艳，杨富国，鞠陶然，刘绍，朱亚南，尹春岚

(青岛大学 护理学院，山东 青岛 266021)

适应是指个体调整自己适合环境的能力，目的在于维持身心最佳状态，包括生理、心理、社会文化和技术层次[1]。结肠造口患者的身体形象、排泄功能、个人卫生等都发生了改变，患者在生理、心理及社会交往等方面会产生适应问题[2]。病耻感指因患病而产生的内心耻辱体验，表现为患者因患病而感到被标签化、被歧视和贬低、被疏远和回避、不被理解和接纳等[3-4]。应对方式是个体在面对挫折和压力时所采用的认知和行为方式，当个体评估内在或外在的要求超过自身资源之后，将持续进行控制内在或外在要求的认知和行为努力[5]。造口患者由于应对方式的改变和预后因素，患者常对造口护理没有信心，怀疑自己能否适应有造口的生活[6]。有研究[7]表明，结肠造口患者的病耻感与应对方式中的面对维度、造口适应呈负相关，与应对方式中的回避、屈服维度呈正相关。还有研究[8]表明，应对方式能够影响造口患者的适应水平。但病耻感、应对方式和造口适应三者之间的关系尚不明确，即各因素之间的作用路径尚未揭示。本研究以此作为出发点，运用结构方程模型技术，深入探讨三者之间的关系，以期为结肠造口患者早日适应生活提供干预路径。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样的方法，选取2016年8月至2017年1月在青岛大学附属医院本部及东区造口门诊复诊或咨询的结肠造口患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁，具有小学及以上文化程度；(2)行结肠造口术后1个月以上；(3)意识清楚，无语言交流障碍；(4)签署知情同意书，自愿参与本研究。排除标准：(1)有精神病史、伴肿瘤复发和转移；(2)有其他严重疾病；(3)近期有其他重大精神创伤，情绪不稳定者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表 该量表为研究者自行设计，用于收集患者基本资料及疾病相关资料，主要包括性别、年龄、文化程度、职业、家庭平均月收入、术后时间、造口自理水平、有无并发症等。

1.2.1.2 社会影响量表(social impact scale,SIS) 该量表由国外作者[9]于 2000年编制而成，2007年由Pan等[10]翻译成中文(台湾)，用于测量结肠造口患者的病耻感水平。量表包括经济不安全感、社会排斥、内在羞耻感、社会隔离等4个维度，共计24个条目。各条目均反向计分，采用4级评分法，总分96分，量表总分为4个维度分数之和,得分越高,说明感知到的社会影响越大即病耻感越强。量表的Cronbach’s α系数在0.85～0.90之间,各维度的相关系数为0.28～0.66。

1.2.1.3 医学应对方式问卷(medical copingmodes questionnaire，MCMQ) 该量表包括面对、回避、屈服3个维度，共计20个条目，采用Likert 4级评分法，按各分量表的总分计分，得分越高说明使用该种应对方式的频率越高[11]。各分量表的Cronbach’s α值分别为0.68～0.77。

1.2.1.4 造口适应量表 该量表由Olbrisch[12]于1983年研制，专门应用于造口术后患者适应水平的测量。量表包括生理功能、心理状态、社会交往3个维度，共34个条目，每个条目评l～6分，总分34～204分，量表得分越高表示患者对造口的适应性越好。该量表的内在一致性系数(Cronbach’s α)为0.85。胡爱玲等[13]的研究证实该量表具有较高信度和效度，适合用于国内造口患者适应性的测量。

1.2.2 调查方法 采用问卷调查法收集资料。本研究调查问卷均由调查者亲自发放，采用统一的指导语，由患者自行填写。对于患者不理解的地方及时予以解释说明，现场查漏补缺。本次共发放问卷240份，收回有效问卷228份，有效回收率为95%。

2 结果

2.1 结肠造口患者的一般情况 本研究最终回收有效问卷228份，男性126例(55.26%)，女性102例(44.74%)；年龄在18～79岁，平均(58.71±8.18)岁；文化程度：小学及以下87例(38.16%)，初中66例(28.95%)，高中及中专43例(18.86%)，大专及以上32例(14.03%)；职业：工人62例(27.19%)，农民31例(13.60%)，退休44例(19.30%)，个体36例(15.79%)，其他55例(24.12%)；术后时间:1～60个月，平均(12.05±13.01)月；并发症：有并发症105例(46.05%)，无并发症123例(53.95%)。

2.2 病耻感、应对方式及造口适应得分总体状况 结肠造口患者病耻感总分(55.63±10.69)分，应对方式各维度得分分别为面对(19.18±4.54)分、回避(15.60±3.77)分、屈服(9.95±2.39)分、造口适应总分(121.25±34.65)分。

2.3 结肠造口患者病耻感、应对方式、造口适应的相关性分析 本研究结果显示，病耻感与应对方式的面对维度、造口适应呈负相关，与应对方式中的回避、屈服维度呈正相关，造口适应与应对方式的面对维度呈正相关，与应对方式中的回避、屈服维度呈负相关(均P<0.01)，见表1。

表1 结肠造口患者病耻感、应对方式、造口适应间的相关矩阵

b：P<0.01

2.4 应对方式的中介效应检验 在相关分析的基础上，利用Mplus软件对假设模型结构进行估计和检验．最终形成以病耻感为自变量，以面对、回避、屈服三种应对方式为中介变量，共同作用于造口适应的结构方程模型，见图1。模型拟合指数显示这一模型较为理想。本研究采用偏差校正非参数百分比Bootstrap检验[14-15]，重复取样并计算95%的置信区间。结果显示，病耻感对造口适应的直接效应占总效应的64.20%；应对方式总中介效应占总效应的36.80%(面对7.70%，回避6.60%，屈服21.60%)；各条路径对应的置信区间均未包含0，验证了应对方式各维度在病耻感和造口适应间的中介作用。通过对比中介效应可以看出，面对和回避两个维度的特定中介效应的差异不显著，置信区间包含0，而面对和屈服两个维度的特定中介效应差异显著，置信区间不包含0，回避和屈服两个维度的特定中介效应差异也显著，置信区间不包含0。说明屈服维度的中介作用最强，面对和回避两个维度的中介作用相当，详见表2。

图1 应对方式各维度中介效应的结构方程模型

项 目效应估计值95%CI下限上限路径 病耻感-面对-造口适应(a)-0.05-0.33-0.06 病耻感-回避-造口适应(b)-0.04-0.28-0.04 病耻感-屈服-造口适应(c)-0.14-0.68-0.30各路径两两比对 a-b-0.02-0.220.14 a-c0.290.030.53 b-c0.310.060.31

3 讨论

3.1 病耻感对造口适应的直接预测作用 有研究[7]显示，造口患者的病耻感总分及各维度与造口适应呈负相关，即病耻感越高，造口患者的适应程度越差。本次研究也发现，结肠造口患者的病耻感水平较高，造口适应处于中等水平，且病耻感影响患者的造口适应水平。造口术后由于身体形象的改变、生理功能的缺陷及家庭和社会支持的缺乏等因素，患者的身体和心理都遭受严重创伤，内心也会产生孤独无助和羞愧，进而形成病耻感[16]。病耻感使患者羞于见人、性格孤僻，不愿与他人交流，致使患者遇到问题得不到他人的指点，自我护理能力相对较差，造口接受程度也低，心理压力和内心情感得不到释放，这些都不利于患者适应造口，融入新的生活。患者术后康复的关键环节就是能够适应造口，调节身体和心理状态。尽早适应造口能够帮助患者恢复正常的人际交往，有助于提高其生活质量[17]。有研究[18]表明，患者对造口的接受程度越低，其适应水平越差。因此，在临床护理实践中，护理人员一定要重视造口患者的心理状态，鼓励其多与家人朋友沟通，同时应加强健康教育，帮助患者和家属对造口树立正确的认知，减轻患者病耻感，使其能够早日接受造口、适应造口。

3.2 屈服应对的中介作用 应对是个体对现实环境变化有意识、有目的和灵活的调节行为[19]，不同的个体在面对压力时会采取不同的应对方式。本研究表明，病耻感对造口适应的间接影响主要是通过屈服应对这一维度来实现的，这说明结肠造口患者更倾向于采取屈服的方式来缓解病耻感、适应造口。屈服应对是一种消极的应对方式，病耻感更多地通过屈服应对来影响造口适应。可能是因为造口术后给患者带来巨大的身心创伤，患者在长期的精神压力下逐渐失去信心。病耻感本身既有自我感到羞愧，也有感知的外界对自己的排斥，患者在这种强烈的病耻感作用下更容易屈服，采取得过且过、听天由命的态度。这与王婷等[8]的研究结果相似，患者感知自己终生要与造口相伴，很难积极接受，导致其更多的选择屈服。屈服应对方式对患者的身心健康和生活质量都会产生负性影响，从长远利益看，并不利于患者造口的适应[20]。这提示医护人员，一定要重视造口患者的应对方式，有针对性地对患者进行干预，提高其造口适应水平。

3.3 面对应对的中介作用 面对是一种积极的应对方式，患者能够积极主动地寻求帮助，配合治疗。有研究[21]表明，积极有效的应对方式能帮助人们解决问题、缓解压力，对促进疾病转归和适应产生积极影响。本研究结果显示，面对在病耻感和造口适应之间的中介效果显著，但低于屈服的效果量。说明还是有一部分患者的病耻感是通过面对应对来影响造口适应的，这与既往研究[22-23]结果相一致。这可能是因为一部分患者心态较为平和或者经过医护人员和家人的开导，逐步采取面对的方式适应造口。积极面对的应对方式能够有效帮助患者提高自信心，缓解紧张焦虑的情绪[24]。因此，护理人员要及时给予患者必要的指导和支持，帮助其提高自我护理能力，使他们在积极面对中不断适应和提高。

3.4 回避应对的中介作用 从本研究的模型中可以看出，回避应对在造口患者病耻感和造口适应中的中介效应低于屈服应对的效果量，与面对应对的效果量接近。吴燕等[25]对造口患者的调查发现，在社交活动过程中肠造口患者更多采用回避策略，这与本研究略有不同。患者在术后早期，由于一时接受不了身体形象的改变和病耻感的存在，可能会对待造口多有忌讳。这种回避的应对方式在早期能够减少负性情绪的发生，但长此以往则不利于造口的适应[26]。患者长期处于回避状态，不利于对造口知识的掌握，最终容易演变成屈服应对；而回避和屈服都是消极的应对方式，均不利于患者及早适应造口、恢复正常生活。因此，医护人员要重视患者的应对方式，积极采取相应的干预措施，引导其逐步采用积极的应对方式。

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