同伴支持对慢性心力衰竭患者焦虑、抑郁和心功能的影响

徐翠荣，谢樱姿，陈泳，汤卫红，李秀云，卞红，张东芳，曹小彤，王静静

(1.东南大学附属中大医院 护理部，江苏 南京210009；2.东南大学附属中大医院 心血管内科；3.南京市模范西路社区卫生服务中心 护理部，江苏 南京210013；4.南京市长江社区卫生服务中心 护理部，江苏 南京 210000； 5.东南大学医学院 护理系)

心力衰竭(简称“心衰”)的发生和发展是一个进行性过程，即从左室功能受损到心衰恶化都“持续进展着”，直到终末阶段。慢性心衰患者多伴有焦虑和抑郁[1-2]。焦虑和抑郁等负性情绪可使体内儿茶酚胺释放增多、交感神经张力增高、血压上升、心率增快而耗氧量增加，进而加重心力衰竭，严重影响疾病预后和生活质量[1]。国外研究[3]发现，同伴支持能有效改善慢性心衰患者的负性情绪。同伴支持是指具有相似疾病或身体状况经历的人们在一起分享信息、观念、情感或行为技能，主要是以同伴支持小组的形式，通过同伴组长的支持帮助和患者之间经验的相互分享，达到长效的自我管理目的，最终改善健康[4]。因此，本研究采用同伴支持的方式对慢性心衰患者进行持续跟踪干预，评价其对慢性心衰患者焦虑抑郁和心功能的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2015年7月，采用方便抽样法选取南京市某2个社区卫生服务中心所管辖社区的慢性心衰患者136例为研究对象。纳入标准：(1)符合《慢性心衰诊断治疗指南》中对心衰的诊断标准[5]，且纽约心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级的社区慢性心衰患者；(2)年龄18～80岁；(3)患病时间≥6个月。排除标准：(1)高风险心衰；(2)合并严重肝肾功能障碍、精神疾病或认知障碍等其他系统的严重疾病；(3)在过去6周内，进行过心脏手术。本研究经东南大学附属中大医院伦理委员会批准，且患者知情同意并签署知情同意书。根据不同社区，将慢性心衰患者分为观察组和对照组，两组患者各68例。干预12个月后，脱落6例，脱落率为4.41%，最终有130例患者完成全部资料的收集，其中观察组66例,对照组64例。两组患者的性别、年龄、婚姻、文化程度、家庭收入等一般资料以及心衰病程、主要病因、合并症、心功能以及左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)等临床资料的比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。具有可比性。

表1 两组患者一般资料和临床资料比较[n(%)]

a：Fisher精确检验值；b：似然比卡方检验值

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用自我管理健康教育干预，由心衰主治医生、心血管专科护士对患者实施集体授课，主要内容包括用药、饮食、液体摄入、运动、睡眠、情绪、病情自我监测与应对等方面，使患者学会识别心衰的症状及急性加重的征象，并及时就诊。同时，发放健康管理相关工具包括简易体重计、带标识的药盒、盐勺、油勺、《心衰自我管理手册》和《自我管理记录手册》等，教会患者测量和记录脉搏、血压、体重及尿量的方法。

1.2.2 观察组 观察组患者在对照组的基础上给予同伴支持干预。

1.2.2.1 同伴小组的建立 按照住址、心功能、年龄、兴趣、熟悉程度等要素分为17个同伴支持小组,每个小组内的同伴组长和组员的配比为1:3～5，即每组由3～5名组员和1名同伴组长组成。

1.2.2.2 同伴组长的选拔、培训及考核 同伴组长在观察组患者中进行选拔，筛选条件：具有良好的心衰自我管理技能且较好地控制心衰症状；掌握一定的心衰相关知识；性格开朗，善于表达和沟通，有一定的号召力；初中或以上学历，有充裕的时间和精力；乐于奉献。同时，由心衰主治医生、心血管专科护士、慢性病管理专家等对17位同伴组长进行培训，内容包括心衰基础知识强化、心衰自我管理教育、相关技能及技巧、工作职责及团队管理能力、示教及互动学习。培训采用集体授课和单独辅导方式。集体授课的时间为工作日下午，1～2 h/次，为期两周共5次，形式有授课、角色扮演及自我管理行为示范等；单独辅导是根据同伴组长具体情况和需求进行。培训结束进行考核，包括笔试和情景模拟，确保每位同伴组长最终考核合格。

1.2.2.3 同伴支持的开展 (1)同伴组长与组员一对一交流：以电话、面对面交流为主，辅以微信、QQ群，必要时进行家访，了解组员的病情及自我管理情况，提供帮助，给予心理支持和关怀。交流的频率为第1月为1次/周，第2～3月为2次/月，第4月及以后为1次/月；(2)定期组织同伴小组集体活动：研究团队核心人员及社区医护人员3～5人共同参加同伴小组活动。集体活动的形式主要为，①小组讨论与分享。采用现身说法、情景再现、角色扮演等方法，讨论分享自我管理经验；②专题讲座。针对同伴们存在的共性问题和需求及时组织适宜的讲座；③户外活动。如太极、散步、护心操等；④趣味活动。举办心衰自我管理知识有奖竞答等。每月组织1次，1～2 h/次。(3)建立同伴之家。利用社区活动中心的场地建立心衰患者同伴之家，搭建同病相扶的友好伙伴关系。

1.3 研究工具 (1)一般资料调查问卷：由研究者自行设计，调查患者基本资料(性别、年龄、婚姻、文化程度、家庭人均月收入)和心衰疾病相关情况(病程、主要病因、合并症、NYHA心功能分级、LVEF)。(2)综合医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)[6]：该量表分为焦虑和抑郁2个亚量表，分别包含7个条目，共计14个条目,采用Likert 4级计分法。每个亚量表得分“11～21分”表示可能有明显焦虑(或抑郁)症状，“8～10分”表示可能或“临界”焦虑(或抑郁)，“0～7分”表示无焦虑(或抑郁)症状。该量表Cronbach'sα系数为0.879。(3)心功能状况：采用6分钟步行试验(6-minute walking test,6-MWT)[7]进行评价。在平坦的地面划30 m直线，两端各置一座椅，受试者沿直线尽可能快速行走，直到6 min 停止，测量步行距离。6-MWT值<150 m为重度心力衰竭，6-MWT值在150～450 m为中度心力衰竭，6-MWT值>450 m为轻度心力衰竭；受试者步行距离越短，表示心功能越差[8]。

1.4 调查方法 由研究团队成员及统一培训的研究员分别于干预前和干预12个月后对患者进行心功能的评估和相关问卷的填写。患者填写问卷前，研究者采用统一性指导语说明填写要求，在填写过程中对问卷有疑问时，采用一致性的语言进行解释，问卷当场发放和收回。干预12个月后，脱落6例，脱落率为4.41%，最终纳入130例患者，其中观察组66例,对照组64例。

2 结果

2.1 两组患者干预前后焦虑、抑郁得分比较 结果显示,干预12个月后，两组间比较,观察组患者的焦虑值和抑郁值均低于对照组(P<0.01)；自身前后比较,观察组患者的焦虑值和抑郁值均低于干预前(均P<0.05)，见表2。

2.2 两组患者干预前后6-MWT评分的比较 干预12个月后，组间比较,观察组患者6-MWT评分高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)；自身前后比较,观察组患者6-MWT评分高于干预前(P<0.05)，见表3。

表2 干预前后两组患者焦虑、抑郁得分的比较

a：与同组干预前比较，P<0.05

表3 干预前后两组患者6-MWT评分的比较分)

a：与同组干预前比较，P<0.05

3 讨论

3.1 同伴支持对患者焦虑抑郁的影响效果分析 焦虑、抑郁是心衰患者常见的心理问题，严重影响其健康状况。国外研究[9-10]报道，约20%～30%的心衰患者有不同程度的焦虑、抑郁，其中有35%的患者存在重度抑郁。在我国，慢性心衰患者焦虑、抑郁发病率高达40.1%，且心理问题严重程度与性别、心衰严重程度等因素有关[11]。相关研究[12]表明，同伴支持可以改善心衰患者治疗的依从性，提供心理支持，进而改善患者预后。本研究结果显示，同伴支持干预12个月后，观察组患者的焦虑、抑郁均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。说明同伴支持能显著缓解和改善慢性心衰患者的焦虑、抑郁情绪，这与Heisler等[13]、梁艺等[14]的研究结果一致。在本研究中，同伴组长是经过选拔培训的心衰患者，干预开始之前对其进行心理学方面知识的培训，使其能及时发现部分患者的焦虑、抑郁症状，并及时向研究团队反馈，团队接收反馈后会及时采取措施，例如进行电话或家庭随访来给予心理疏导等。同伴小组的组员可以随时将日常生活和自我管理中遇到的问题向同伴组长倾诉，并获得技能和情感支持。在同伴小组集体活动时，大家围绕共同确立的“同心同伴，呵护心脏”这一口号和主题，展开系列专题活动，组员间相互鼓励、相互分享和学习，同时组员容易受到同伴组长以及其他组员积极情绪的渲染，更有助于摆脱低落情绪，保持乐观心态，使同伴支持显著改善了患者的焦虑、抑郁情绪。

3.2 同伴支持对患者心功能的影响效果 本研究结果显示，干预12个月后，观察组的6-MWT值在组间和组内比较差异均具有统计学意义(P<0.001，P<0.05)，说明同伴支持较传统的自我管理健康教育能有效改善患者的心功能状况。文静[15]研究表明，在综合护理干预下的6-MWT可以客观地反映慢性心力衰竭患者的心功能状况。罗平等[16]研究提出，心理干预可以明显地改善患者心功能。本研究中，观察组患者直接或间接地接受了来自研究团队和同伴间的心衰自我管理干预和指导，共同提升了心衰自我健康管理能力；研究团队成员利用定期参加的同伴活动机会，围绕合理饮食、适量运动、规范用药、病情监测、心脏康复等方面了解患者的个体状况，给予个体化指导方案，并通过电话、飞信、微信以及参加患者各类多样化户外活动等方式持续跟进；当出现病情异常时，同伴组长和研究团队会指导或陪伴看诊心衰专家，及时提供了患者所需的各种支持，这些都有益于促进患者心功能的改善。

综上所述，同伴支持干预对于改善慢性心衰患者焦虑、抑郁情绪以及缓解患者心功能状况发挥了显著的作用。建议在今后的研究中，加大研究样本量，增加评价指标如LVEF、生活质量等[17]，以进一步探讨同伴支持对于慢性心衰患者心功能、生活质量等方面的影响。

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