比较术后早期直接拔除术区引流与经皮蛛网膜下置管分流治疗脊柱术后脑脊液漏的临床研究

李忠伟， 张树文， 杨新明， 陆 帅， 努尔哈那提·沙依兰别克

(新疆医科大学第一附属医院外科VIP病区， 乌鲁木齐 830054)

脑脊液漏是脊柱术后常见的并发症之一，术区持续引流和经皮蛛网膜下腔置管分流是有效的处理方法[1]。术区持续引流具有不增加新的侵袭达到切口愈合的优势，但会造成低颅压头痛、切口深部感染并逆行性颅内感染的可能[2];经皮蛛网膜下腔置管分流有缩短脑脊液漏的持续时间，调节颅内压避免低颅性症状的发生，也还是有增加新的侵入操作、置管腔堵塞、逆行性颅内感染、假性硬脊膜囊肿劣势[3]:因此，寻找一种既不增加新的干预、又能满足脑脊液漏消失、低颅内感染率的处理方式非常迫切。本课题组因与神经外科多次合作处理脊柱椎管占位所致的脑脊液漏，神经外科给予术后早期直接拔除术区引流管这种处理方式取得了满意的效果。本研究采用术后早期直接拔除术区引流与经皮蛛网膜下置管分流治疗脊柱术后脑脊液漏，比较2种方法的脑脊液漏停止时间、14 d临床治愈率及颅内感染率，为脊柱术后脑脊液漏治疗方式的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1临床资料选择2010年1月-2016年7月新疆医科大学第一附属医院收治的532例脊柱疾病患者实施手术，术后23例出现脑脊液漏，其中术后早期直接拔除术区引流10例(拔除引流组)，经皮蛛网膜下置管分流13例(置管组)。拔除引流组中，男性6例，女性4例；年龄25～69岁，平均53.4岁。置管组男性8例，女性5例；年龄21～61岁，平均60.5岁，手术方式均为后路手术。发病部位、分流部位、脊柱术后脑脊液漏的病种分类见表1。2组患者年龄、性别、发病部位、置管分流部位、疾病种类比较差异均无统计学意义。

表1 23例脊柱术后脑脊液漏患者的临床资料

1.2治疗方法2组均在术后3 d后分别开始进行经皮蛛网膜下置管分流和术后早期直接拔除术区引流。置管组：根据发病部位和置管顺利情况选择置管部位，一般选择L3/4和L4/5间隙。患者取向前胸屈头双手抱膝呈弓形的侧卧位，碘伏常规消毒铺洞巾，局部浸润麻醉生效后，使用硬膜外穿刺针依次通过皮肤、皮下组织、棘上、棘间、黄韧带，进入蛛网膜下腔，拨出穿刺针芯，清亮脑脊液流出，将硬膜外麻醉导管顺穿刺针管腔送入蛛网膜下腔，导管口也见脑脊液流出后，再将导管送入5 mL的深度，拔出穿刺针，将硬膜外麻醉导管连接药物过滤器一端，注意要将药物过滤器中间的过滤纸戳破，药物过滤器另一端连接引流袋，观察脑脊液引流通畅情况，如通畅，胶布固定硬膜外麻醉导管。可通过输液器开关调节脑脊液引流的速度及量，必要时留取脑脊液标本进行常规、生化及脑脊液细菌培养加药敏试验，在硬膜外麻醉导管未拨除时一直给予抗生素预防感染。经皮蛛网膜下置管分流2 d后开始夹闭术区引流管，夹闭7 d后拨除术区引流管，再次复查脑脊液常规、生化指标及脑脊液细菌培养均在正常范围，可考虑拨出经皮蛛网膜下置管分流管。拔除引流组：在硬脊膜修补、肌肉、筋膜、皮下组织、皮肤缝合严实的基础上，术后给予患者补液维持脑脊液平稳，维持电解质平稳。并给予高5 cm的木块垫高床尾达到头低脚高位，于术后第3 d直接拨除术区引流管，再将引流管口严实缝合。术区局部给予毛巾加压，嘱咐患者保持该体位不翻身，隔日换药观察切口有无脑脊液渗漏，拨除5 d后佩戴腰围下地。

2 结果

拔除引流组与置管组的脑脊液停止时间分别为(3.1±0.32)、(11.77±0.6) d，差异有统计学意义(P<0.05)。拔除引流组与置管组的14 d临床治愈率分别为100%(10/10)、92.3%(12/13)，差异无统计学意义(P>0.05)。拔除引流组中有0例(0%)出现颅内感染，置管组中有3例(23.1%)出现颅内感染，拨除引流组的颅内感染发生率明显低于置管组，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1脑脊液漏的原因分析及处理对策本研究结果显示532例脊柱患者术后23例出现脑脊液漏，分析发生脑脊液漏的原因可能为：(1)术者不合适的手术操作;(2)外伤致脊柱骨折脱位直接损伤或骨折块刺破硬膜;(3)硬膜下的肿瘤及其它占位(包虫)，需要切开硬膜;(4)硬脊膜菲薄及硬脊膜与周围组织(内聚关节突、钙化椎间盘、黄韧带)的粘连，造成操作困难，导致硬膜的撕裂[4];(5)翻修手术后椎板已去除，瘢痕组织与硬膜粘连，分离时致硬膜破裂;(6)硬脊膜破裂缝合后原破裂处和针眼处的脑脊液漏;(7)神经根袖部损伤，比较隐匿不易发现;(8)椎板减压后不齐的锐利骨缘损伤硬脊膜[5]。

处理对策：(1)直接换药与抗生素应用预防感染;(2)术区持续引流;(3)腰椎经皮蛛网膜下腔置管分流;(4)头低脚高位，降低漏处压力;(5)人工硬脊膜补片直接覆盖或缝合;(6)生物蛋白胶与明胶海绵填充;(7)全身营养支持治疗[6]。

上述的处理方法中以术区持续引流与腰椎经皮蛛网膜下腔置管分流作为治疗脊柱术后脑脊液漏的较为有效方法[7-8],但都有其优劣势。因此，寻找一种最简便效果又好的方法是非常必要的[9]。本课题组因与神经外科多次合作处理脊柱椎管占位所致的脑脊液漏，神经外科给予术后早期直接拔除术区引流管这种处理方式取得了满意的效果。本研究对一些脑脊液漏的病例也进行这样的尝试，比较术后早期直接拔除术区引流与经皮蛛网膜下置管分流2种方法治疗脊柱术后脑脊液漏的临床疗效。

3.2术后早期直接拨除术区引流管的前期准备及优点本方法的前期准备：(1)硬膜破裂的处理,直接缝合对于无硬膜缺损的患者是有效的[10]。采用5-0无损伤线缝合，缝合前一定要将蛛网膜平铺覆盖在脊髓或马尾神经上，然后再缝合硬脊膜[11]；间断与连续缝合相结合，破裂口短的采用间断缝合，破裂口长的采用间断与连续缝合相结合，本研究的体会是破裂口长的先做(头、中、尾)部分间断缝合，然后再在破裂处头端依次作连续缝合。如果全部都做间断缝合后无法将硬膜翻开做下一步的连续缝合。只做头、中、尾部分间断缝合还给下面的连续缝合提供翻开提起硬膜的机会。针间距<3 mm，边距<1 mm;(2)人工硬脊膜补片，2种放置方法:按椎板减压的周缘范围大小裁相应大小的人工硬膜补片覆盖在已缝合好的硬膜上；大于减压椎板周缘的人工硬膜补片与棘突方向垂直的放置;(3)缝合严实可靠，本研究的做法是把肌肉、筋膜层缝合2次，先以1-0爱惜康连续缝合后，再以手指触膜缝合处间隙，再以间断缝合加强。再触摸无腔隙后进行皮下组织、皮肤的缝合。

术后早期直接拨除术区引流管的优点主要表现为：(1)不增加新的侵袭操作;(2)缩短脑脊液持续的时间;(3)减轻患者长时间卧床带来的痛苦;(4)低颅内感染率;(5)避免切口深部感染的发生;(6)降低患者住院费用和减少住院天数;(7)拨管后低颅压性症状消失。

3.3术后早期直接拔除术区引流管的可行性分析本研究结果表明:术后早期直接拔除术区引流(3.1±0.32) d在脑脊液漏停止时间明显优于经皮蛛网膜下置管分流(11.77±0.6) d及低颅内感染率，预后良好。其可行性分析为：(1)术后脑脊液漏一直经术区引流管引流300～500 mL/d,术后3 d将术区引流管拔除后，脑脊液仍然会从脑脊液的破裂处流出，即使是已缝合的硬脊膜，也会脑脊液漏。拔除术区引流管后，漏出的脑脊液积聚在筋膜肌肉层以下，其积聚脑脊液形成的压力与蛛网膜下腔中脑脊液的压力平衡时，脑脊液漏就停止了[12];(2)头低脚高体位调节让蛛网膜下腔中脑脊液集中在低位处，使高位处的脑脊液漏出减少，以及局部加压给蛛网膜下腔中脑脊液的压力正向作用，结合体位调节和局部加压能带给大于蛛网膜下腔中脑脊液的压力，为脑脊液漏消失提供理论依据;(3)拔除术区引流管后，患者继续头低脚高位仰卧3～5 d后，渗在筋膜肌肉层的脑脊液开始慢慢吸收，周围软组织开始瘢痕化，破裂的硬脊膜疤痕愈合。

3.4术后早期直接拔除术区引流管的注意事项采用术后早期直接拔除术区引流管必须注意以下事项：(1)严实牢靠的肌肉筋膜层的缝合是术后早期直接拔除术区引流管的关键，其中术者应自己缝合，做到心中有数。如果肌肉筋膜层缝合不严实，仍然早期直接拔除术区引流管，就会发生切口脑脊液渗出，导致治疗失败;(2)术后早期直接拔除术区引流管后，残留的引流管皮肤口，也是脑脊液流出的另一通道，需要缝合加固，常以7号慕丝线从皮肤往深层缝合;(3)如果术后早期直接拔除术区引流管后，发生切口脑脊液漏，腰椎经皮蛛网膜下腔置管分流可作为不良效果的追加治疗。

综上所述，术后早期直接拔除术区引流以不增加新的侵袭干预、脑脊液漏消失、低颅内感染率的良好的临床疗效，为脊柱术后脑脊液漏提供了一种可选择的处理方式。

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