有限病灶清除后路内固定结合个体化疗治疗胸腰椎结核

杨 毅， 努尔哈那提·沙依兰别克， 哈 力， 杨新明， 李忠伟

(新疆医科大学第一附属医院骨科中心， 乌鲁木齐 830054)

脊柱结核是最常见的肺外结核，随着耐药结核菌株的出现及传播，药物滥用和免疫缺陷患者的增加，全球结核发病呈明显上升趋势[1]。脊柱结核的治疗可以采取非手术治疗和手术治疗。对非手术治疗无效、合并神经功能障碍或脊柱畸形者则需要手术治疗。脊柱结核手术治疗的目的是彻底清除局部病灶，恢复神经脊髓功能，重建脊柱稳定性和正常序列[2-4]。但随着MRI及T-SOPT等在临床广泛运用，绝大部分脊柱结核得到了早期诊断，早期治疗。严重的脊柱破坏及失稳甚至影响神经系统的病例逐年降低[5]。伴随个体化疗的强化，目前可以通过敏感抗痨药物促进脓肿吸收，细菌灭活。而临床以控制创伤，清除死骨、较大脓肿及解除神经压迫为原则的有限病灶清除，是否有必要或临床是否能真正做到彻底病灶清除，越来越受到争议[6]。后路固定治疗成人脊柱结核可得到令人满意的临床效果既可避免出现因前路手术引起的相关并发症又可防止后凸畸形的加重，并同时促进椎体病灶部位的愈合[7]。本研究采用有限病灶清除后路内固定结合个体化疗治疗胸腰椎结核，取得了较好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2012年10月-2016年10月在新疆医科大学第一附属医院骨科中心收治的脊柱结核患者22例，其中男13例，女9例，年龄18～70岁，平均年龄(43.7±16.4)岁。病变累及胸段2例，累及胸腰段6例，累及腰椎12例，累及腰骶段2例。12例患者为单节段结核，10例患者为2节段结核,结合血清学临床表现诊断为脊柱结核。有药物过敏3名，其中1名对3种以上的一线药物过敏，术后耐药2种2名；2种以下1名。平均随访时间为1 a，8例有神经症状，Frankel评分C、D分别为3、5例。纳入标准：胸腰椎结核患者，以及伴有神经损害的患者(下肢轻度瘫痪)。术前后凸角在5°～55°范围之内。排除标准：重度及极重度后凸畸形的患者(后凸角超过60°～70°)，晚期截瘫，驼背的患者，以及结核破坏超过3～4椎体的多阶段脊柱结核的患者。

1.2方法

1.2.1 术前准备 患者入院后予以卧床休息，完善T淋巴细胞斑点试验(T-SOPT)，核磁平扫(MRI)及CT平扫，加强营养支持，纠正低蛋白血症，至血红蛋白≥100 g/L；个体化化疗至血沉降低至40 mm/h以下或降低20%。

1.2.2 术前个体化抗痨方案 先给予患者使用常规一线抗结核药(异烟肼、利福平、链霉素、阿米卡星和乙胺丁醇等)做过敏试验排除过敏的抗痨药；T-SOPT可检测对(异烟肼、利福平)是否具有耐药。根据结果选取一线抗痨药(以千克体质量给药)，常规使用链霉素(S) 20 mg/kg·d，最大剂量 1.0 g/kg·d，肌肉注射，每天1次 ；异烟肼(H)5 mg/kg·d，最大剂量300 mg/kg·d，顿服；利福平 (R)10 mg/kg·d，最大剂量0.6 mg/kg·d，顿服；吡嗪酰胺(Z) 25 mg/kg·d，最大剂量2.0 mg/kg·d，顿服。即SHRZ四联抗结核治疗 2～4 w，平均 3 w,监测患者肝、肾功能以及药物的副作用。如有过敏或耐药者可选用二线用药(喹诺酮类或头孢类)。

1.2.3 手术方法 患者气管插管全麻后，先取俯卧位，采用后路置入椎弓根螺钉。根据术前影像学分析确定需固定的椎体：一般选择病椎相邻的1椎体置人椎弓根螺钉，当病椎椎弓根和椎体上部无破坏时，亦可置入椎弓根螺钉。螺钉向椎体上部倾斜以利于后续前路病灶清除。节段较长时可在病椎置入较短的螺钉2～3 cm不可达病灶。透视椎弓根螺钉位置良好后，根据病变及死骨位置，后路行病灶清除部分坏死组织，清除大块死骨及硬化骨，若死骨较大可髓核钳咬碎或通过一侧椎弓根截骨取出，连接棒固定，进行减压，矫正畸形，将同种异体或取出的自体骨粒植入缺损部位。局部根据过敏试验放置链霉素200～400 mg,或阿米卡星0.2～0.4 mL，明胶海绵覆盖数层，放置引流，逐层缝合切口。放置引流管通过病灶侧椎弓根清除病灶，如有巨大脓肿的根据影像学及术前超声定位，再取脓肿张力较大体位，微创置入引流管，负压吸出脓液固定留置引流管，术后每天通过引流管注入链霉素100 mg,待24 h引流少于20 mL拔出引流管。将清除的病灶或脓液送病检；菌型鉴定及药敏，为术后进一步制定敏感化疗方案。

1.2.4 术后个体化抗痨方法 术后继续术前抗结核药物，待菌型鉴定及药敏结果调整敏感而又不过敏抗结核药3种治疗12～18个月，如常规一线敏感药物不足3种使用喹诺酮类或头孢类药物1个月，期间注意饮食调整，争强体质，预防肠道菌群失调及体弱患者真菌感染。拔除引流管后佩戴支具适当离床活动，支具佩戴时间至少3个月。定期复查肝功、肾功、血沉、血常规、C反应蛋白，脊柱正侧位X线片。

1.3观察指标和评价标准(1)术前和末次随访Frankel分级(A:损伤平面以下深浅感觉完全消失;B:损伤平面以下深浅感觉完全消失，仅存某些骶区感觉;C:损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在;D:损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走;E:深浅感觉，肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射)；(2)炎性指标(血沉，C反应蛋白)；(3)术前和末次随访时疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scale，VAS)疼痛评分；(4)术前和末次随访后凸畸形角度；(5)术前和末次随访体质量；并观察末次随访时植骨融合情况、结核治愈情况。以及有无内同定松动、断裂等并发症。必要时查CT或MRI以观察结核治愈和植骨融合情况。

1.4患者病灶治愈标准(1)症状、体温和血沉正常，疼痛消失及窦道愈合；(2)影像学检查脓肿消失或钙化，死骨吸收或替代；(3)脊柱矫形后无丢失，移骨与植骨床形成骨桥；(4)恢复正常生活和工作6 个月，仍能保持以上标准。

2 结果

2.1有限病灶清除后路内固定结合个体化疗治疗前、后Frankel分级结果8例神经症状的患者中， 3例Frankel分级为C的患者，术后1例改善为D，2例改善为E。5例Frankel分级为D的患者，术后1例无改善，4例改善为E；其余14例无神经症状的患者术前Frankel分级E，术后无变化，见表1。

表1 有限病灶清除后路内固定结合个体化疗治疗前、后Frankel分级结果/分

2.2有限病灶清除后路内固定结合个体化疗前、后炎性指标结果与患者术前血沉(44.68±17.02)mm/h、C反应蛋白(31.30±21.81)mg/L相比，患者术后第3 d血沉(54.27±16.60)mm/h、C反应蛋白(43.60±36.30)mg/L均升高，差异有统计学意义(P<0.05)；与患者术前及术后第3 d相比，术后1 a患者血沉(9.10±2.20)mm/h、C反应蛋白(5.46±1.65)mg/L均降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3有限病灶清除后路内固定结合个体化疗前、后VAS评分结果与患者术前VAS评分(5.23±1.23)分比较，患者术后1 a VAS评分(0.59±0.73)分降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.4有限病灶清除后路内固定结合个体化疗前、后矢状位Cobb角及体质量结果与患者术前矢状位Cobb角(32.40±7.23)°比较，患者术后第3 d矢状位Cobb角 (7.20±3.20)°降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；患者术后1 a矢状位Cobb角(10.30±4.61)°，与前两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。与患者术前平均体质量(70.13±10.70)kg相比, 患者术后1 a平均体质量(75.16±9.31)kg,平均增加5 kg，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 有限病灶清除后路内固定结合个体化疗前、后患者血沉、C反应蛋白、VAS评分、矢状位Cobb角及体质量比较

注：与患者术前比较，*P<0.05。

3 讨论

脊柱结核属于低度感染性骨关节疾病，抗痨是最基本、最有效的治疗方法。近年来由于用药不规范、艾滋病流行等因素耐药率逐年增高趋势，随着药敏试验的推广个体化化疗对于诊断明确、临床症状不重、骨破坏轻、不伴脊柱畸形、不稳和神经功能受损、对抗结核药物敏感的病例，可采用保守治疗，单纯从病灶愈合的角度来讲，大多数脊柱结核都可通过保守治疗治愈。因此，清理病灶已不是手术治疗的唯一目的，本研究不推崇“彻底病灶清除术”，因为彻底是主观的，尚缺乏可靠的客观标准。脊柱结核早期病理变化是包括炎性肉芽组织形成，水肿，冷脓肿形成，然而这些病变可通过抗痨药物控制[8-10]。虽然没做彻底病灶清除术，但通过全身及局部抗痨治疗仍可以达到椎体病变部位的骨性愈合。

本研究采用以清除死骨、较大脓肿及解除神经压迫为原则的后路有限病灶清除，术后神经功能评分均有不同程度改善，同时后路固定可矫正后凸畸形，术后Cobb角较术前有所改善，在术后1 a内未见丢失，可以达到临床治愈脊柱结核的目的。术前根据药物过敏试验及T淋巴细胞斑点实验(T-SOPT)提供的2种血清耐药结果选取药物，防止因过敏导致的前期肝肾及神经系统反应并可早期发现耐药。术后根据菌型及药敏试验重新选取针对性更强的敏感药物。做到了真正的个体化化疗方案，保证了治疗效果。张西峰等[11]认为局部用药可以提高病灶内的药物浓度,且不经过门静脉循环系统,降低了药物可能出现的全身毒副作用的发生率,因此本研究使用局部给药对于控制结核局部病灶有重要的意义。测定患者术前、术后第3 d及术后1 a炎症指标(血沉、C反应蛋白)发现术后第3 d最高，其次是术前，而术后1 a炎症指标降至正常，这可能是手术创伤和有限病灶清除等原因导致炎性指标的升高。术后1 a骨性融合达到了脊柱结核临床治愈标准。有学者认为在规范化抗结核治疗的基础上,行病灶清除、植骨、内固定手术是安全有效的[12-14]。本研究后路内固定的应用可重建患者脊柱的稳定性，个体化疗确保了患者较好的化疗效果，减少结核复发，取得了较好的临床效果，但对于脊柱结核晚期破坏较重，或出现僵硬性后凸畸形的患者不适合使用此技术。

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