重症肺炎患儿315例细菌病原学及耐药性分析

王惠霞，武万良，王维娟，成 钧

(西北妇女儿童医院儿童重症监护室，陕西 西安 710061)

肺炎是儿童常见感染性疾病，其中7%～13%发展为重症肺炎(severer pneumonia，SP)，为引起5岁以下儿童死亡的主要病因[1]，它累及除呼吸系统外的其他系统，引起多脏器功能障碍，甚至呼吸衰竭[2]。早期抗生素及肺炎疫苗的应用使发达国家的重症肺炎病例明显减少[3]。重症肺炎可合并多脏器损伤及功能障碍，如处理不及时可加重患儿病情甚至死亡。早期准确的病原学检测及合理的抗生素选择，可以在很大程度上改善预后。近年来随着抗生素的广泛应用及耐药菌株的出现，不同地区重症肺炎的病原菌在构成和药物敏感性上已发生了很大变化。为了探讨婴幼儿重症肺炎的病原学及药物敏感性，本文对西北妇女儿童医院2015年6月至2017年5月入院的重症肺炎患儿进行了痰培养病原学检测及药物敏感试验，探讨细菌耐药性，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年6月至2017年5月西北妇女儿童医院呼吸内科及儿童重症监护室(pediatric intencive care unit，PICU)收治的重症肺炎患儿315例，诊断标准符合中华医学会儿科分会呼吸学组制定的“重症肺炎”诊断标准[4]。其中男178例，女137例，男女比例1.32:1，其中1个月～<1岁187例，1～3岁90例，>3岁38例。

本组病例中合并基础疾病情况：先天性心脏病45例(14.29%)，营养不良15例(4.76%)，先天性遗传代谢性疾病5例(1.59%)，免疫功能低下3例(0.95%)；并发症情况：脓毒症227例(72.06%)，呼吸衰竭217例(68.89%)，心力衰竭82例(26.03%)，中毒性脑病27例(8.57%)，脓胸3例(0.95%)，其中出现多脏器功能衰竭者23例(7.30%)。

1.2方法

1.2.1标本采集

在患儿确诊为重症肺炎后24小时内进行标本采集，采集前均给予清洁口腔，用无菌吸痰管从口腔深入到咽部，用吸引泵负压吸引足够分泌物送检，连续送检3次，连续2次培养出同一菌株可确定为致病菌。

1.2.2细菌的培养、鉴定及药物敏感试验

采用血琼脂平板、巧克力平板进行培养，革兰染色并进行相关酶试验观察菌落，对培养阳性的致病菌进行全自动鉴定及培养，药敏采用ATB药敏板条纸片法，每批试验同时进行质控检测。

2结果

2.1病原学检测结果

在315例重症肺炎患儿中，检出明确病原菌205株，阳性率为65.08%，有5例患儿同时检出真菌及革兰阴性杆菌，其中革兰阴性菌147株(71.71%)，革兰阳性球菌46株(22.44%)，真菌5株(2.44%)；检出率位于前5位的病原菌分别为：大肠埃希菌56株(27.32%)，肺炎克雷伯菌38株(18.54%)，铜绿假单胞菌19株(9.27%)，肺炎链球菌18株(8.78%)，金黄色葡萄球菌15例(7.32%),见表1。

2.2细菌药敏检测结果

经药物耐药性分析显示，革兰阴性杆菌对常用二、三代头孢菌素耐药率较高(最低19.80%)，对哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南/西司他丁、环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率较低(最低16.21%)，见表2；革兰阳性球菌对青霉素G、苯唑西林、红霉素耐药率较高(最低60.7%)，对万古霉素、利奈唑胺敏感度无耐药性，见表3。

表1 205株病原菌分布及构成比

Table 1 Distribution and constituent ratio of 205 strains of pathogenic bacteria

表2 主要革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药率(%)

表3主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药率(%)

Table 3 Resistance rates of main gram positive bacteria to commonly used antimicrobial agents(%)

2.3转归

大部分患儿经临床治疗后均好转出院，有3例合并脓胸患儿，住院治疗1个月后临床好转带药出院，门诊随访病灶均逐渐吸收，有2例患儿因合并难以纠正的呼吸衰竭、心力衰竭而死亡，占0.98%(2/205)。

3讨论

3.1病原学分析

婴幼儿重症肺炎为PICU常见危重症。儿童肺炎常见病原体包括细菌、病毒及非典型病原体(肺炎支原体、衣原体等)。痰培养为目前临床常用的病原学检测手段之一，可有效区分致病菌及定植菌，有助于对下呼吸道病原菌的正确判断。本组病例患儿入院后均采用无菌负压抽取痰液方法培养细菌，检出率为65.08%，且对痰培养阳性患儿根据痰培养药敏结果调整抗生素治疗后，病情迅速好转，提示重症肺炎主要由细菌引起，主要为革兰阴性杆菌，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌最为常见，均为条件致病菌，可能与患儿年龄小，气道发育异常，免疫力低有关，与国内外报道[5-6]一致。革兰阳性球菌中以肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌多见，这与国内报道[7]一致。本组病例中革兰阴性杆菌阳性病例中同时培养出5例真菌，其中有2例患儿合并免疫缺陷，2例患儿在采集标本前于外院使用广谱抗生素治疗2周以上，1例患儿合并有先天性心脏病，提示在临床治疗过程中，对抗生素使用时间久且治疗效果欠佳的患儿应进行真菌培养。

3.2细菌耐药性分析

本组病例致病菌耐药性严重，考虑与近年来广谱抗生素的广泛使用有关。本组病例药物敏感试验发现，革兰阴性杆菌对头孢他啶、头孢噻肟、哌拉西林的耐药率接近或超过50%，所以临床治疗中应避免使用此类药物；对哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、左氧氟沙星、环丙沙星耐药率较低，因喹诺酮类药物对儿童骨关节发育的影响限制了其在儿科的临床应用，所以，哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类抗生素可作为细菌性重症肺炎临床治疗中的经验性首选药物。本组病例中痰培养革兰阳性球菌中以肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌为主，对青霉素G、红霉素耐药率较高，对万古霉素、利奈唑胺敏感，考虑与临床广泛使用β-内酰胺类抗生素有关。在免疫功能正常人群中很少发生真菌感染，本组有5例患儿痰培养出真菌，与其存在免疫功能缺陷及长期使用抗生素有关。

总之，及时、合理使用抗生素是重症肺炎治疗的关键，对于重症肺炎患儿，应尽可能早期采集痰液标本进行痰培养及药物敏感试验，在未明确病原学之前，可根据药敏结果经验性选择哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南等敏感抗生素，在培养结果出来后，可根据患儿治疗效果，调整抗生素使用情况，提高临床治愈率。

[参考文献]

[1]Feikin D R, Hammitt L L, Murdoch D R，etal.The enduring challenge of determining pneumonia etiology in children:considerations for future research priorities[J].Clinic Infect Dis,2017,64(Suppl 3):S188-S196.

[2]党润,杨镒宇.重症肺炎患儿血清sICAM-1、CRP、FIB检测及临床意义[J].中国妇幼健康研究,2015,26(6):1210-1212.

[3]Esposito S,Marchese A,Tozzi A E,etal.Bacteremic pneumococcal community-acquired pneumonia in children less than 5 years of age in Italy[J].Peditr Infect Dis J,2012,31(7):705-710.

[4]中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(下)[J].中华儿科杂志,2013,51(11):856-862.

[5]颜云盈,邱宝强,李梅.儿童重症肺炎病原菌分布特点及抗菌药物耐药趋势分析[J].临床儿科杂志,2014,32(3):297.

[6]Vong S, Guillard B, Borand L,etal.Acute lower respiratory infections in ≥5 year-old hospitalized patients in Cambodia, a low-income tropical country:clinical characteristics and pathogenic etiology[J].BMC Infect Dis,2013,13:97.

[7]刘霞,马静,张忠晓,等.儿童重症肺炎2 044例肺泡灌洗液细菌病原学分析[J].中国实用儿科杂志,2014,29(6):438-441.