不同分娩方式对双胎妊娠结局的影响及相关危险因素分析

王 利，杜景云，李怀芳，汪义泳，尹佳欢

(1.上海市宝山区罗店医院，上海 200065；2. 同济大学附属同济医院妇产科，上海 200092)

双胎妊娠是指产妇一次妊娠宫腔内同时有两个胎儿，分为单卵双胎和双卵双胎，双胎妊娠产妇的早孕反应出现时间较早，早产、产后出血、胎膜早破等妊娠并发症的发生率也显著高于单胎妊娠产妇，属于高危妊娠[1]。因此选择合适的分娩方式对改善双胎妊娠结局极为重要。本文通过回顾性分析86例双胎妊娠孕妇的临床资料，探讨阴道分娩和剖宫产两种分娩方式对双胎妊娠结局的影响及妊娠相关危险因素，旨在为临床治疗提供指导。

1 研究对象与方法

1.1研究对象

选取上海市宝山区罗店医院产科2014年1月至2016年6月收治的86例双胎分娩孕妇作为研究对象，平均年龄为(28.46±4.97)岁；平均孕周(37.36±3.09)周，包括8例经产妇(9.30%)和78例初产妇(90.70%)；32例双胎孕妇分娩方式为阴道分娩(37.21%)，54例双胎孕妇分娩方式子宫下段剖宫产(62.79%)；其中22例为头/臀位(25.58%)，包括8例阴道分娩和14例子宫下段剖宫产，50例为头/头位(58.14%)，包括18例阴道产和32例剖宫产，14例为其他位置(16.28%)，包括6例阴道产和8例剖宫产，剖宫产指征：合并妊娠高血压或妊娠期肝内胆汁淤积者，第一胎儿为臀部，合并胎儿窘迫、胎盘前置、胎膜早破者，伴有其他内科合并症者。符合自然分娩要求自愿选择剖宫产者；根据分娩方式的不同分为研究组(54例子宫下段剖宫产)和对照组(32例阴道产)。纳入标准：①所有孕妇均经影像学检查证实为双胎妊娠；②孕妇临床资料完整，意识清楚，排除语言功能障碍；③孕妇及其家属均签署知情同意书，同意参加本次研究。

1.2 研究方法

回顾性分析86例双胎妊娠产妇的并发症发生情况，同时对研究组和对照组的新生儿的窒息及死亡情况、第一胎儿和第二胎儿 Apgar评分 、产妇的产后出血、孕周等情况进行比较。

1.3统计学方法

采用SPSS 18.0统计学处理软件对该组研究涉及数据进行分析处理，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 双胎妊娠产妇的并发症发生情况

在86例双胎妊娠产妇中，共有82例产妇出现并发症，并发症发生率为95.35%，其中早产的发生率最高，共有33例产妇出现早产，约占38.37%，其次14例产妇并发子痫前期-子痫，约占16.28%，13例孕妇并发贫血，约为15.12%，12例产妇出现胎膜早破，约占13.95%，6例孕妇并发产后出血，约占6.98%，3例孕妇并发前置胎盘，约占3.49%，脐带脱垂的发生率最低，仅1例产妇出现脐带脱垂，约占1.16%。

2.2新生儿的窒息和死亡情况及其与孕妇孕周的相关性

在86例双胎孕妇中，9例产妇的孕周为31～33+6周，约占10.47%，26例孕妇的孕周为34～36+6周，约占30.23%，另外51例产妇的孕周≥37周，约占59.30%，孕周为31～33+6周的新生儿的窒息率最高，约占22.22%，其次为孕34～36+6周产妇的新生儿约占13.46，孕周≥37周产妇的新生儿的窒息率最低，仅占0.98%，差异均有统计学意义(χ2=7.89，P<0.01)，而102例孕周≥37周新生儿中未出现死亡胎儿，新生儿死亡率最低，孕34～36+6周的新生儿的死亡率占1.92%，而孕31～33+6周的新生儿的死亡率最高，约为16.67%，差异有统计学意义(χ2=11.04，P<0.01)，而孕34～36+6周新生儿与孕≥37周新生儿的窒息率及死亡率比较差异无统计学意义(χ2=0.22，P>0.05)，见表1。

表1 172例新生儿死亡率和窒息率与孕周的相关性[n(%)]

Table 1 Correlation of gestational age with neonatal

mortality and asphyxia rate in 172 newborns[n(%)]

注：*与孕周为31～33+6周的新生儿比较，P<0.01。

2.3不同的分娩方式的新生儿的窒息情况比较

研究组和对照组双胎新生儿中第一胎的窒息率比较，差异无统计学意义(χ2=0.02，P=0.89)；对照组新生儿中第二胎的窒息率为28.31%，均显著高于本组第一胎及研究组的第二胎的窒息率(χ2值分别为8.53、5.38，均P<0.05)，见表2。

表2两组双胎新生儿的窒息率比较[n(%)]

Table 2 Comparison of neonatal asphyxia rate in twin neonates between two groups[n(%)]

2.4不同的分娩方式与新生儿孕周、体重及孕妇产后出血的相关性

在86例双胎妊娠产妇中，6例产妇并发产后出血，包括研究组2例(6.25%)和对照组4例(7.41%)，孕周<37周的孕妇共有31例(36.05%)，包括12例对照组(37.50%)和23例研究组(42.59%)，差异比较均无统计学意义(χ2值分别为0.04、0.40，均P>0.05)，研究组新生儿体重≥2.5kg的例数明显高于对照组(χ2=4.34，P<0.05)，见表3。

表3 两组双胎妊娠分娩结局比较[n(%)]

3讨论

3.1双胎妊娠的常见并发症及其危害

近年来随着试管内受精等辅助生殖技术的发展及促排卵药物的应用，双胎妊娠的发生率呈逐年上升的趋势[2]，而双胎妊娠作为高危妊娠，具有早孕反应严重、妊娠并发症发生率高及出现时间早、新生儿病死率高等特点，Bankada等[3]研究也显示，围产期并发症发生率显著高于单胎妊娠，围生期双胎妊娠新生儿死亡率是单胎新生儿死亡率的5倍。双胎妊娠产妇常见的妊娠并发症包括早产、贫血、妊娠高血压疾病、胎膜早破、羊水过多、前置胎盘、妊娠期肝内胆汁淤积及流产等，胎儿常见的并发症包括胎儿生长受限、双胎输血综合征、呼吸窘迫综合征及胎儿畸形等。

早产是最常见的妊娠期并发症，van de Mheen等[4]表明双胎妊娠产妇的平均孕期仅为260天，本文研究结果表明，86例双胎妊娠产妇中33例出现早产，发生率高达38.37%，Keane[5]的研究结果也表明842例双胎的早产率达到45.36%，分析表明这可能是由于在双胎妊娠产妇的孕晚期，双胎子宫过度膨胀使子宫肌纤维长期保持高度紧张状态，导致双胎妊娠产妇宫颈提前成熟，诱发胎膜早破或子宫规律性收缩，因此早产的发生成为必然。而早产尤其是孕周<33周的胎儿易出现发育不成熟及极低体重的，而极低体重是新生儿预后差的独立危险因素，双胎早产的发生率更明显高于单胎孕妇，低体重儿的发生率也随之上升，双胎产妇及胎儿的妊娠结局也相对较差，因此早产是双胎新生儿患病率及死亡率提高的主要危险因素，而本文研究结果也表明，孕周<34周的双胎新生儿的窒息率和死亡率明显高于孕周≥34周的新生儿(P<0.01)，因此推迟孕周、降低早产的发生率是降低双胎新生儿死亡率的重要措施，因此应该密切关注妊娠过程中孕妇宫高、腹围、胎心等指标的变化，详细了解胎儿的发育请况、胎盘位置及胎位等，及时处理妊娠期并发症，尽量延长胎龄，同时要求双胎妊娠孕妇多卧床休息来增加子宫血流量，促进胎儿的成熟，必要时可应用宫缩抑制剂来预防早产的发生。同时贫血作为常见的妊娠并发症，当产妇出现严重贫血时，胎儿妊娠期高血压疾病及早产等的发生率也明显上升，因此在围生期过程中应注重铁元素的补充，降低贫血的发生率。

3.2双胎妊娠的分娩方式与产后出血的关系及其对双胎新生儿的影响

产后出血是常见的严重妊娠并发症，其死亡率居中国产妇死亡率首位，而双胎妊娠产妇的胎盘明显大于单胎孕妇，且子宫肌纤维过度舒展导致子宫收缩力出现明显下降，因此产妇并发产后出血的风险远高于单胎妊娠孕妇，而本文的研究结果表明无论是采用阴道分娩或是行子宫下段剖宫产，产后出血的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。因此在双胎妊娠产妇分娩完第二胎后，应立即予注射缩宫素等缩宫类药物，及时治疗及预防产后出血，降低孕妇死亡率。

本文的研究结果显示，行子宫下段剖宫产的研究组和采用阴道分娩的对照组双胎新生儿中第一胎的窒息率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而对照组双胎新生儿中第二胎的窒息率均高于本组第一胎的窒息率及研究组的第二胎的窒息率(P<0.05)，这可能与研究组孕妇行剖宫产明显缩短双胎妊娠孕妇两胎的分娩间隔时间，从而降低血流量的改变对母婴的危害有关。在双胎妊娠的分过程中，两胎的分娩间隔时间以保持在15分钟左右[6]，若分娩的间隔时间过长，胎盘血流量显著降低，第二胎极易出现缺氧，缺氧的时间越长出现窒息的可能性也越大，甚者可能危及胎儿的生命安全，因此在阴道分娩的过程中，若两胎的分娩间隔时间超过5分钟，可对第二胎进行人工破膜等人工干预措施[7]，提高胎儿存活率。

综上所述，笔者认为早产是双胎妊娠主要危险因素，相比于阴道分娩，子宫下段剖宫产能著降低双胎新生儿的窒息率，有利于改善双胎妊娠结局，因此双胎妊娠孕妇可选择子宫下段剖宫产进行分娩，但剖宫产本身易带来早产或下次妊娠的人为早产、新生儿窒息、产后出血等妊娠期并发症，因此不可一昧进行剖宫产，应根据产妇的个人情况选择合适的分娩方式。

[参考文献]

[1]谌小卫,杨越波,古健.临床妇产科诊断与治疗[M].广州:中山大学出版社, 2008:197-198.

[2]贾瑾,周容.双胎妊娠终止妊娠时机的选择[J].实用妇产科杂志,2013,29(11):809-811.

[3]Bankada V, Purra P, Ningappa A M,etal.A rare case of bilateral broad ligament haematoma in twin pregnancy[J].J Clin Diagn Res,2015,9(10):QD03-QD05.

[4]van de Mheen,Schuit E,Liem S M,etal.Second-trimester cervical length as risk indicator for cesarean delivery in women with twin pregnancy[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2015,46(5):579-584.

[5]Keane M. Planned cesarean or vaginal delivery for twin pregnancy[J].N Engl J Med, 2014,370(3):279-280.

[6]Brubaker S G,Pessel C,Zork N,etal.Vaginal progesterone in women with twin gestations complicated by short cervix: a retrospective cohort study[J].BJOG,2015,122(5):712-718.

[7]符佩华,田铭霞.两种不同分娩方式对足月新生儿早期血糖的影响[J].中国妇幼健康研究,2016,27(3):346-347.